陈祖基 
药物治疗是眼眶病治疗的一部分，有些眼眶病可能手术是惟一的治疗方法，部分病变药物治疗有效。故仅介绍药物治疗的常见眼眶病。 
一、眼眶病概述 
眼眶病的主要症状和体征是眼球突出，眼球突出主要有以下几种病因：①发育异常，包括各种眼眶发育性病变；②血管性病变，如静脉曲张、颈动脉一海绵窦瘘；③外伤引起的眼眶爆裂性骨折，异物；④炎症，如眼眶蜂窝织炎、脓肿、眼眶炎性假瘤；⑤肿瘤，生于眼眶的各种良性、恶性肿瘤，常见有海绵状血管瘤、末梢神经肿瘤、泪腺上皮性肿瘤等；⑥内分泌性疾病：甲状腺相关眼病。 
成年人眼眶病的主要病因依次是：甲状腺相关眼病、海绵状血管瘤、炎性假瘤、静脉性血管瘤、颈动脉一海绵窦瘘、鼻旁窦黏液囊肿、神经鞘瘤、皮样或表皮样囊肿、脑膜瘤和静脉曲张。儿童时期眼眶病常见的病因是：静脉性血管瘤、视神经胶质瘤、毛细血管瘤、神经纤维瘤、皮样囊肿等，恶性肿瘤主要是横纹肌肉瘤、绿色瘤。 
多数眼眶肿瘤有各自好发位置，这对诊断非常重要。 
眼球突出的原因很多，处理也不相同。应针对不同病因、不同病变位置、不同性质，采用不同的治疗。 
发病年龄对诊断很有帮助，儿童时期眼球突出的处理较成年人困难，常需要及时治疗。因儿童恶性肿瘤、转移病变、感染等发生率较高。相比之下，成年人病情较缓慢。 
除了患者的年龄外，主观资料(发病史、就医史和系统性回顾)、物理检查及根据影像学检查所获得的肿瘤方面的资料，如病变位置等对鉴别诊断非常重要。根据病史、临床检查所见及影像资料，其眼眶病的正确诊断率可高达95％以上。 
恰当而有效的处理眼眶肿瘤需要眼眶外科医师全面了解病变的性质，然后决定合适的治疗方法。 
1．观察 
有些病变较轻，或肿瘤体积较小，尚不引起明显的外观及功能障碍，可暂时观察，待病变进展或变化后给予治疗。但也不要一味观察，延误治疗时机。 
(1)海绵状血管瘤 海绵状血管瘤是眼眶肿瘤中最常见的良性肿瘤，其进展缓慢，如不引起明显的眼球突出或视功能损害，观察可能是最好的疗法，因为任何一种手术都难免不出并发症。起源于眶尖的肿瘤，体积小的海绵状血管瘤，切勿冒险手术切除。 
(2)甲状腺相关眼病 甲状腺相关眼病是一种自身免疫性疾病，真正原因尚不十分清楚，但它是一种自限性疾病。多数患者临床症状不明显，而且较稳定，经过数年后可自愈。 
(3)视神经鞘脑膜瘤视神经鞘脑膜瘤因侵及视神经的位置不同，少数患者就诊时可有良好的视力，一旦手术则视力丧失。所以在没有颅内或视神经管内侵犯的情况下，定期观察以决定最佳的手术时期。肿瘤如侵及眶尖，手术切除也较困难。 
(4)眶尖肿瘤 眶尖肿瘤无论何种眶内肿瘤，位于眶尖尤其是视神经内侧者，手术有丧失视功能的危险性。如果肿瘤体积较小，估计为良性肿瘤，且无明显眼球突出或视力下降，可暂时观察。因为眶尖部窄小，重要结构众多，此位置生长的肿瘤多有粘连，手术剥离、切除肿瘤均可能造成永久性视力损害。 
2．伽玛刀治疗 
伽玛刀是利用60钴产生的高能γ线，经过准直系统，单次高能量聚焦于靶点或病灶区，产生摧毁性或所希望的生物效应，而对周围非病变组织几乎不产生放射性损伤，类似手术切除病灶。此方法首先运用于神经外科，后用于某些眼部或眶部肿瘤。主要适应证是颅内或眶内血管畸形、脑膜瘤、脑功能性病变、眼内黑色素瘤等病变。它有可能使眼内或眶内肿瘤免于手术切除或对残余肿瘤有治疗作用。 
3．药物治疗 
眼眶病的药物治疗大致分为三类。①抗生素类药物：主要用于治疗各种眶内细菌性炎症，如蜂窝织炎、眶内脓肿等炎性病变；②糖皮质激素：对许多眶内疾病的全身及局部用药治疗均有效，如毛细血管瘤、炎性假瘤、淋巴瘤、甲状腺相关性眼病等；③化学治疗：用于治疗某些恶性肿瘤，如淋巴瘤、横纹肌肉瘤及炎性假瘤等。 
4．放射治疗 
放射治疗是眼眶肿瘤治疗的一部分，已在I临床使用了几十年。由于多种类型的放疗仪器及治疗技术的进展，使眼眶肿瘤的放疗适应证也在发生改变。目前在恶性肿瘤的治疗中，所有患者的70％左右需要用放射治疗60钴远距离放疗机和随后的直线和电子感应加速器的使用，使疗效有了明显提高。 
为减少正常组织在放疗中的损伤，有四个放疗系数非常重要：即放疗设备、每次放疗的剂量、放疗的总体计划和放疗的总量。有学者统计，每次放疗剂量小于200cGy可有效的减少放射性并发症的发生。同样，每次放疗的间隔时间长短明显影响正常组织的损伤。每次剂量小于225cGy，总量小于50Gy，一般不发生视网膜和视神经损伤。但遗憾的是，眼眶恶性肿瘤的治疗量多在55～60Gy之间，易引起眼部并发症。 
目前常见的眼眶肿瘤放疗适应证是：良性病变，如炎性假瘤、嗜伊红肉芽肿、视神经胶质瘤、甲状腺相关眼病等；恶性病变，如横纹肌肉瘤、淋巴瘤、恶性泪腺上皮瘤、其他肉瘤和某些转移癌等。 
5．手术治疗 
手术治疗是多数眼眶肿瘤的主要方法，根据病变的位置、性质和范围采取不同的手术方案。 
眼眶手术较复杂，原因在于眼眶空间狭小，重要结构居多，各种占位病变都有可能与这些正常结构粘连，术中的剥离、切除易造成各种并发症。由于眼眶病变种类很多，手术适应证也是相对的，这要根据每种病例的情况及患者的状况，决定是否手术治疗。 
(1)活检 目前对各种眼眶肿瘤的活检技术有了很大进展。在CT和MRI使用以前，对可疑有眶内肿瘤的患者只能开眶探查并切除活检，以确定病变的性质。现在由于新的影像技术的发展可在术前精确判断病变的大小、位置、形状，并估计出病变的性质，从而使眼眶活检更有目的性，危险性更小。 
有许多新生物和炎性病变累及眼眶，有些诊断较明确，如典型的海绵状血管瘤。而临床上医师常面对浸润性病变，尽管有种种检查及临床病史、影像资料等结果但仍不能肯定诊断。此时确定病变为良性或恶性，是否需要保守治疗或手术切除，术前诊断就相当重要。活检可仅凭一小块组织，决定是否需要大范围手术治疗或保守治疗，如放射治疗、化学治疗或药物治疗等。术中冰冻切片更是对决定手术切除范围不可缺少的步骤。 
(2)切除许多病变在术前，已了解病变性质，可做完全切除。但有些肿瘤可能不能彻底切除，如范围广泛的蝶骨嵴脑膜瘤，由于眼球突出及外观原因，仅做病变部分切除。 
眼眶手术人路较多，常见的有以下几种。①前路开眶术：对眶前部或眼球后极部之间的肿瘤前路开眶切除，例如炎性假瘤、泪腺较小的上皮性肿瘤、海绵状血管瘤等。前路开眶又分为外上、内上、经结膜入路等不同方法；②内侧开眶术：适合于内直肌或视神经内侧的肿瘤切除。此入路需要经筛窦进入眶内，故筛窦有炎症时禁忌此入路。此位置的肿瘤常见的有海绵状血管瘤、神经鞘瘤、静脉血管瘤等；③外侧开眶术：是标准的眼眶入路，并已经过一个世纪的发展，手术入路在不断地改进和提高。对大多数肌椎内的肿瘤如视神经肿瘤、静脉曲张、神经鞘瘤和泪腺上皮性肿瘤均需采用此入路。外侧开眶有三种切口：一种是切开外眦的外侧开眶术，也称Berker氏外侧开眶，术中将睑裂联合到切口中，故切口较大，术野范围较宽阔；另一种是不切开外眦的外侧开眶术，切口呈S形，也称Wright氏切口，适合于眶外上方肿瘤的切除，如泪腺上皮性肿瘤和皮样囊肿等；第三种外侧开眶术是冠状切口，此术式外观不留可见的瘢痕是其优点；④外侧开眶联合内侧开眶术：方法是常规外侧开眶术后，眼球内侧剪开结膜180。，切断内直肌，将眼球拉向外侧开眶的颞凹，使内侧术野暴露加宽，利于切除内侧的肿瘤。对范围较广泛的眼眶病变；如静脉曲张、静脉血管瘤等常采用此法手术；⑤经额开眶：适合于眶内肿瘤颅内或视神经管内蔓延时的切除，主要是视神经肿瘤、神经鞘瘤、蝶骨嵴脑膜瘤等。 
(3)引流 引流对眼眶脓肿、眼眶积血需要引流手术，减少病变对视功能的威胁。 
眶内容摘除眶内容摘除是切除包括骨膜在内的所有眶内组织，如眼睑恶性肿瘤侵及眶内时，连同眼睑一并切除。眶内容摘除对眶内恶性肿瘤是较根治的方法，对某些功能丧失且疼痛明显的良性病变也是一种姑息疗法。如肿瘤侵及骨骼，术中将骨骼切除。 
(4)外伤及重建 眼眶外伤的处理较复杂，根据外伤的严重程度、有无合并其他外伤、眼部的损伤情况等而不同。 
眼眶的先天性畸形或眶内容摘除术后的重建涉及整形外科，需要医师有较广泛的相关学科知识，必要时请相关科室协同手术。 
(5)异物眶内植物性异物由于易引起炎症，需要手术取出，否则形成瘘管或脓肿。而金属异物是否需要取出，则根据不同情况酌情处理。 
(6)减压术减压术包括三个方面。①视神经鞘减压：视神经鞘减压术是治疗大脑假性肿瘤等一系列威胁视功能时的一种治疗方法；②视神经管减压：视神经管间接性损伤导致视神经挫伤、水肿或梗塞引起的视力丧失，需要行视神经管减压术；③眼眶减压：眼眶减压主要是治疗甲状腺相关眼病引起的视神经压迫或明显眼球突出时的一种减压手术。 
二、眼眶病的药物治疗 
（一)眼眶炎症 
眼眶炎症分感染性和非感染性疾病及一些与免疫有关的非特异性炎症。眼眶炎症在眼眶病中比例较大，临床常见。 
1．眶蜂窝织炎和脓肿 
眼眶蜂窝织炎(orbital cellulitis)的临床表现根据部位不同而各异，发生在眶隔前的称眶隔前蜂窝织炎(preseptal cellulitis)，临床以眼睑软组织炎症为主，其表现为眼睑充血、肿胀、压痛、炎症边界不清。眼眶蜂窝织炎常继发于身体其他部位的感染，最常见的是鼻旁窦或由于外伤所致，也可为睑腺炎炎症扩散范围较广而致。 
发生于眶隔后的称眼眶蜂窝织炎(orbital cellulitis)，常为副鼻窦炎或眼球手术感染所致。其临床表现为眼睑肿胀、眼球突出、结膜水肿、眼球运动障碍，甚至视力下降或丧失，且常合并全身症状，如发热、白细胞计数升高等。 
如炎症进一步发展可形成眼眶脓肿，也有不经蜂窝织炎而成脓肿者。一般脓肿多与副鼻窦炎有关，且常位于内壁骨膜下，所以临床表现除眼球突出外，常合并眼球外移位。影像学检查对诊断有很大帮助。超声波显示眶软组织肥厚，脂肪垫扩大，如有低回声区提示脓肿形成。 
CT显示眶软组织密度增高，边界不清，脓肿形成时表现为高密度区内有片状低密度影。 治疗 眶蜂窝织炎是一种严重疾患，应予强有力的治疗，以免发生像海绵窦栓塞那种严重并发症。如果眶蜂窝织炎是继发于全身其他部位的感染，则治疗应针对消灭原发性感染，并应治疗眼眶感染。如致病菌已知，应使用对其敏感的抗菌素。流行性感冒杆菌及肺炎双球菌是眼眶蜂窝织炎的常见病原菌。 
根据病情轻重，口服抗生素，严重者应静脉注射抗生素。常用抗生素有青霉素，头孢霉素，氨苄青霉素等药。一般使用5～7天。病情缓解后改口服再治疗数日。脓肿形成时应切开引流，可加快病情痊愈。 
2．眶真茵感染 
眼眶真菌感染(orbital mycotic infections)的治疗应包括特异的抗真菌药物、碘制剂及放射治疗。如能分离出致病真菌，则应使用敏感的抗真菌药物。如真菌分离不出，可用两性霉素B治疗，它是目前有效的抗眼眶真菌感染药物；开始剂量为O．05～O．1mg／kg，用5％葡萄糖溶液稀释。静脉滴注需要持续3～6h，一般总剂量不应超过2g。药量必须维持在有临床疗效水平上。有的患者治疗数天即有效果，但有些患者需要治疗数周后才能见效。除两性霉素B外，5一氟尿嘧啶及碘剂有时对治疗某些真菌感染有治疗价值。 
3．急性泪腺炎 
急性泪腺炎(acute dacryoadenitis)临床并不少见，常为原因不明的炎症所致。临床表现患侧眼睑外侧肿胀充血，并呈“S”形，触诊患侧泪腺肿大，且压痛明显。翻开上睑可见外侧上穹窿结膜水肿、充血，部分病人合并耳前淋巴结肿大。超声，CT均显示泪腺肿大。 
治疗 泪腺炎多为急性发作。治疗上应以糖皮质激素治疗为主，配合抗生素治疗。口服强的松10～20mg，每日3次，3～4天后症状明显缓解后逐渐减量，不要突然停药。病情较重时可静脉滴注地塞米松10～15mg，每日1次，配合口服常用抗生素治疗。急性泪腺炎对糖皮质激素治疗效果显著，但多数可反复发作。部分病例转为泪腺慢性肿大，最终需手术切除。 
4．眼眶炎性假瘤 
炎性假瘤(pseudotumor)名称不一，如硬化型炎性假瘤、特发性炎性假瘤、非特异性眼眶炎症等，至今尚不知其确切病因，可能与自身免疫系统或细胞介导免疫有关。 
由于炎性假瘤可侵犯眶内全部组织如脂肪、视神经、眼外肌、泪腺、血管、眼睑甚至眼球，所以临床表现不一。炎性假瘤在临床上可急性发作或慢性进展。主要临床表现为病程反复，发作时眼睑肿胀，眼睑下垂，结膜充血，发生于眶前部者可触及肿块，眼球突出、眼球运动障碍，累及视神经时视力下降。 
超声显示病变呈不规则形、椭圆形或扁平形低回声，眼外肌肿大或泪腺肿大。CT扫描显示眶内不规则软组织块影，眼外肌、泪腺肿大、视神经增粗。MRI显示病变T，多呈中低信号，T2呈中信号或高信号。 
炎性假瘤在病理上主要有三种类型。一种为以淋巴细胞增生为主，并有淋巴滤泡形成，少许炎细胞浸润；另一种类型为纤维增生为主，淋巴细胞及炎细胞较少；第三种类型为淋巴细胞和纤维组织兼有称混合型。病理学所见与临床药物治疗有很大关系。有些炎性假瘤以慢性肉芽肿改变为主，还有以血管炎改变为主的炎症，因其分类较混乱，临床症状也不一。 
治疗 眼眶炎性假瘤可自限，不经治疗有时也可消退，治疗的根本问题是正确的诊断及与其他炎症或新生物相鉴别。急性炎症发作者，侵及泪腺和眼外肌的炎性假瘤在病理上多为淋巴细胞浸润为主，所以对糖皮质激素治疗有显效。 
早期以中、大剂量糖皮质激素治疗，根据病情轻重给予强的松每日40～60rag，或每日地塞米松10～15mg静脉滴注。维持10～14天后逐渐减量。一般用药2～3天后症状明显缓解，眼突减轻，水肿消失，视力提高，疼痛消失。但糖皮质激素要维持一段时间，不要过早停药引起病变复发。有报告用大量激素可治愈炎性假瘤。 
应引起临床医师注意的是有些眼眶病变甚至是恶性肿瘤临床表现类似炎性假瘤，糖皮质激素治疗早期也有效，随后病变加重，眼球突出明显增加，此时应考虑诊断问题。临床屡有按炎症治疗的眼眶恶性肿瘤的病例发生。 
患者有高血压、糖尿病等全身情况不佳时，使用皮质激素应注意，以防引起合并症。 
对有些炎性假瘤以肉芽肿、血管炎为主，皮质激素治疗效果不明显。可采用环磷酰胺治疗，口服50mg，每日2次。或长期小剂量服用。笔者曾用环磷酰胺、阿霉素等药物治疗，有一定疗效。 
病变位置靠前，且较局限可手术切除。由于炎性假瘤临床表现和眶内某些恶性肿瘤相似，鉴别诊断较困难，故除特殊情况外(眶尖病变、视神经病变或眼外肌病变)应活检以组织学明确诊断。 
部分炎性假瘤也可采用放射或手术治疗。 
总之，炎性假瘤病情复杂，临床、病理均无统一规范，治疗用药无统一，常根据医生本人经验而定，故较棘手。 
5．痛性眼肌麻痹 
眶内炎性假瘤也可侵犯眶上裂和海绵窦而引起一系列症状和体征，临床称之为疼痛性眼肌麻痹(painful external ophthalmoplegia)，Tolosa—Hunt综合征(Tolosa—Hunt Syn—drome)。 
由于眶上裂和海绵窦是眼球运动和感觉神经主要途径，侵犯此部位时症状较明显。本病主要发生在中老年人，一般先有眶区或头部钝痛后，很快出现全部眼外肌麻痹，上睑下垂，少数视力下降，严重时恶心，呕吐。此病一般先以眼痛或头痛出现，后发生全眼肌麻痹等症状，构成了特有的临床特征。 
CT检查可阴性或显示眶上裂至海绵窦间不规则或扁平型高密度影。 
治疗 疼痛性眼肌麻痹对糖皮质激素治疗很敏感。治疗采用大剂量糖皮质激素，常用的有强的松每日60～80rag，一般24～48h症状明显缓解，疼痛复视消失，5～7日后减量维持。此症有复发的可能。 
疼痛性眼肌麻痹的临床表现与某些肿瘤易混淆，应注意鉴别，如眶尖肿瘤、转移癌、鼻咽癌、颅咽管瘤等，用药后症状缓解不明显时应仔细检查病因。 ‘ 
(二)甲状腺相关眼病 
甲状腺相关眼病(thyroid associated ophthalmopathy，TAO)以前称Graves，s病，内分泌性眼球突出，恶性眼球突出等。合并甲亢时称Graves，s病眼眶病变，仅表现为眼征无甲亢时称眼型Graves’s病，现称甲状腺相关眼病。这是一种器官特异性自身免疫性疾病，是单侧或双侧眼球突出的最常见原因。其主要体征包括单侧或双侧眼睑肿胀，上、下睑退缩，上睑迟落，眼球突出，眼外肌肥厚并运动障碍，晚期角膜暴露，视功能下降。 
由于目前尚不十分了解本病病因，故治疗多为对症处理。本病的治疗是根据病变的不同时期、轻重程度而采取的一系列治疗方法。从简单的保守治疗，到各种针对眼球突出、眼肌麻痹、眼睑退缩的手术、放射治疗等。 
许多内分泌性眼球突出进展到一定时期后，便转为静止或自行消退，这在临床并非少见。但一些病例在进展中往往因出现合并症而不得不治疗，以防出现更严重的合并症。系统性或局部药物用于治疗本病。 
1．对症治疗 
某些疗法可减轻病人不适，如睡觉时取半坐位，头高位减轻眼部水肿和眶水肿。但醒后症状又常加剧。用防护眼罩、湿房、上下睑粘着方法使眼睑闭合，减轻睡眠时的角膜暴露。局部点各种眼水只有暂时缓解作用，但对眼部异物感、刺痛有一定疗效。畏光时可用太阳镜缓解症状。 
如前所述，本病原因尚不十分清楚，但有些理论为本病提供重要参考。例如有些上睑退缩者随甲亢功能的矫正而趋于缓解，胍乙啶是一种抗交感神经药物，局部应用可解除已增强的Muller肌交感神经张力，可使本病上睑退缩暂时减轻。 
2．糖皮质激素 
早在20世纪50年代就开始使用糖皮质激素治疗本病，尽管疗效不一，但可能与用药量较小或适应证选择有关。早期用药量较小，多为每日30mg的强的松，但仍有部分病人眼部充血减轻，视力提高。后来，Werner采用大剂量强的松每日100mg，使原来一些低剂量药物治疗不好的患者症状得到缓解。实际上目前用糖皮质激素治疗本病并无固定模式，多数学者喜欢用每日40～80mg强的松共4周，后逐渐减量。但有些病人药量减至每日30mg时症状加重。多数医生认为这剂量的应用不应超过6个月。 
尽管糖皮质激素治疗本病机制不清：但其抗炎和免疫调节的作用很重要，而糖皮质激素可减低眼眶成纤维细胞产生的粘多糖。 
Char全身使用糖皮质激素主要用于五类病人：①第一类急性期作用明显，每日口服强的松80～100mg，可在72h内症状消失；②第二类治疗是用于有视神经病变时，此药可提高视力，但不宜长期使用。有些患者减量后症状再出现。此类患者需放射治疗或放疗加糖皮质激素治疗或加用手术减压；③第三类病人在近期(<6个月)出现软组织炎症体征；④此类病人虽做过放疗或手术减压仍需维持使用糖皮质激素控制病情进展；⑤最后，需要手术减压时术前均应使用糖皮质激素。 
总之，病程较短的患者，并以炎症和软组织病变为主时，糖皮质激素效果较好。而慢性期，炎症不明显或无炎性症状时糖皮质激素治疗无效。 
在临床上可见有些病人低量强的松无效，而提高至lOOmg／d时，症状迅速减轻。但长期使用糖皮质激素会导致副作用出现或合并症发生，所以应限制用药期限。 
长期使用糖皮质激素常见的合并症为垂体肾上腺受抑制、感染、白内障、高血压、糖尿病、骨质疏松等。 
球旁或球后注射糖皮质激素疗效尚不肯定。放射治疗(20Gy)加糖皮质激素确可使部分病人症状缓解。静脉注射糖皮质激素其疗效类似口服。 
3．免疫抑制剂治疗 
临床常用的免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤对本病有一定疗效。有学者使用环孢霉素加糖皮质激素比单独应用糖皮质激素有效。 
环磷酰胺一般每日50～lOOmg，但不宜长期使用，2～3周需要检查白细胞。 
环磷酰胺和环孢霉素治疗本病尚无成熟经验。 
这些药物的使用都有一定副作用应注意。免疫调节剂常导致骨髓抑制、感染、胃肠紊乱、肝肾毒性等。 
总之，本病许多症状、体征是暂时的，随着全身情况和甲状腺功能的好转自行缓解。正因如此，近期发病者应以药物治疗为主，不宜草率手术治疗。 
(三)眼眶外伤 
社会不断发展，人们的社会交往活动逐渐增多，交通事故也不断增加，其头面外伤明显有增加趋势。现代影像学的进展，对各种眼眶外伤的诊断，治疗及预后判断水平明显提高，随之对其治疗方法亦不断增多，各种手术治疗也更趋完善。 
(1)眼眶软组织损伤(contusion of the orbital soft tissue) 眼眶软组织损伤是常见的眼眶外伤，主要包括眼睑、眼球、眶脂肪、眼外肌的损伤。 
临床表现：外伤后立即出现眼睑肿胀，皮下出血，结膜下出血，重则引起眶内软组织肿胀，出血而眼球突出，更重者视力丧失。 
诊断：眼部软组织损伤诊断并不困难，如出现眼球突出或眼球运动障碍应引起注意。必要时行超声或CT检查，常可显示眶内软组织肿胀，密度增高，甚至有高密度的出血。 
治疗：按一般眼外伤常规处理。有皮肤裂伤时注射破伤风抗毒素，口服广谱抗菌素防止感染。必要时口服糖皮质激素可减轻眶区肿胀。如有视神经损伤或眶骨折也应对症处理。 
(2)眼眶异物伤(orbital foreign body) 也称眼眶穿孔伤，是指各种锐器切割或穿入 眶内软组织。异物所经过的眼组织均可损伤，如眼球、眼外肌、视神经、鼻旁窦等，也可因各种枪弹伤直接进入眶内。 
临床表现：各种外伤均有伤道，伤道可大可小，根据致伤物而不同，较小的金属异物进入眼眶速度较快，伤口较小，且迅速闭合而难于寻找伤口。较大的异物伤的伤口多不整齐。 
眶内植物性异物最终要导致眶内感染，尤其是原因不明的眼眶炎症、瘘管均应考虑有异物的可能。有时可能因外伤时间较长而遗忘。 
眶内金属异物如弹伤类因致伤速度较快，一般不引起感染。超声、CT或MRI均可发现异物的存在，但金属异物应禁忌做MRI检查。 
治疗：植物性异物在抗炎的基础上，尽早取出。金属异物一般可长期存留于眶内软组织中，除非有可能引起视功能或眼球运动障碍时才考虑取出。 
(3)眼眶骨折最常见的眼部钝伤引起的眼眶骨折称爆裂性骨折(blow-out fracture of the orbit)。致伤物多为直径大于5cm的物体如拳击伤、肘击伤、网球伤，而现在交通事故、摔伤等均可造成眼眶爆裂性骨折。其作用力经面部传至眶底、眶内壁而发生骨折：在骨折的同时由于压力作用，眶内软组织或眼外肌向眶外突出，出现典型的临床体征：眼球内陷和复视。 
临床表现：眼眶爆裂性骨折早期眼睑肿胀，眼球突出，待水肿消退后出现眼球内陷和复视。 
典型的临床表现诊断并不困难。最后诊断还需要CT。水平和冠状CT显示眶内壁或眶底骨折，眶内软组织或肌肉向鼻旁窦突出。 
治疗：早期使用糖皮质激素可减轻眼眶软组织水肿，加快恢复，减轻眼外肌的麻痹也有一定疗效。但水肿消退后，如出现眼球明显内陷或复视，应根据情况及早施行手术修复。 
(4)视神经间接损伤(indirect i njuries of the optic nerve) 亦称外伤性视神经病变，这是临床上并非少见的视神经损伤。因可导致视力永久丧失而受到临床医生关注。 
视神经间接损伤常为头面部闭合性损伤所致或为其一部分，尤其是前额部的损伤，据称是因外伤传导至视神经骨管引起。典型者为视盘，视网膜正常，而视力丧失。 
临床表现：致伤原因如摩托车摔伤、高空坠落伤、各种车祸等，由于多数病人伤后合并脑外伤昏迷，等清醒后发现单侧或双侧视力丧失或仅存光感。检查除视力丧失外，瞳孔直接对光反应消失，眼底正常。 
现代影像学检查尤其是薄层CT可显示眶内段视神经正常或增粗，视神经管骨折或正常。后组筛窦、蝶窦骨折或积血，前床突骨折等表现均提示视神经有可能挫伤。 
当然少数病人伤后可能有些残余视力，数小时或数天后消失，也有部分病人伤后视力丧失，经过治疗或自然恢复少许视力。 
治疗：目前对视神经间接损伤治疗尚有争议。现有几种治疗意见。 
①糖皮质激素治疗：伤后发现视力丧失或急剧下降，应早期给予大量糖皮质激素。临床常用静脉注射甲基强的松龙，每日1000mg，持续5～7天。根据情况减量或改用其他糖皮质激素。大量糖皮质激素治疗视神经挫伤的机制是来源于脑挫伤的治疗，确切原理尚不清楚，但可明显减轻脑水肿，这是目前临床最常用的治疗方法。确有少数病人经过治疗后恢复部分视力，但恢复至0．1以上者较少，这可能与视神经损伤的程度有关。 
甲基强的松龙是一种合成的糖皮质激素，这种高浓度的水溶液特别适用于需要作用强、起效快的激素治疗的疾病，它具有较强的抗炎、免疫抑制及抗过敏作用。治疗应在伤后8h内开始，初始剂量为30mg／kg，并应在医生监护下。 
英迪特球后注射：英迪特主要成分为胞二磷胆碱和肌苷。动物实验结果表明有促进因化学物质所致模型大鼠视神经损伤的修复作用。可用于各种视神经萎缩和各种视神经病变。注射前用2ml灭菌生理盐水溶解药物1支(300mg)，每次注射1支，隔日1次。同时给予甘露醇、神经生长因子、神经营养剂等。 
②视神经管减压：由于本病主要是视神经管内段视神经挫伤，水肿或出血引起的视力丧失，有学者主张视神经管减压。国内外报告疗效不一，但应严格掌握适应证。 
近期国外视神经损伤的研究机构根据大量统计学资料研究表明，间接性视神经损伤，不论是否使用糖皮质激素，和是否行视神经管减压均不改变最终的视力预后，即任何治疗可能对最终结果不起明显作用。 
不管治疗结果如何，笔者认为目前尽管视神经损伤的病因尚不清楚，治疗方法各异。但遇此病人应积极治疗，采用大剂量糖皮质激素，选择合适病人行视神经管减压术。因为这可能对病人是最后一次有可能恢复部分视力的机会，应全力挽救视功能。 
(四)眼眶肿瘤 
眼眶肿瘤主要治疗方法为手术切除，部分肿瘤对药物治疗可能有效或是治疗的一个重要方法，但往往被临床医生所忽视。现仅介绍与药物治疗有关的眼眶肿瘤。 
1．儿童时期眼眶肿瘤 
眼眶肿瘤的发病年龄与肿瘤类型有一定关系。儿童时期常见眼部肿瘤为婴儿型血管瘤、横纹肌肉瘤、组织细胞病、血液病等。 
(1)婴儿型血管瘤(infantile hemangioma) 也称毛细血管瘤(capillary hemangioma)， 
草莓痣。主要侵及眼睑皮肤，也可侵及眼眶，或同时侵及口腔。这是婴儿时期最见的皮肤 
病变。 
临床表现：患儿多在出生后不久或数月内眼睑皮肤出现血管瘤，开始体积较小，逐渐增大，速度较快，色鲜红，如病变位置较深皮肤色泽可正常。局部隆起，哭闹时病变增大，病变主要发生在上眼睑内侧，侵及眶内时出现眼球突出。患儿年龄愈小，病变增长愈快，病变也可波及颜面部。多数患儿1岁后自行停止增长，7岁时76％自行消退，所以婴儿型血管瘤是一种自愈性病变。病变消退过程中颜色变淡，病变变薄，后逐渐接近正常皮肤。 
诊断：本病临床诊断容易，但应和发生于眼眶内上方的脑膜脑膨出，眼眶横纹肌肉瘤区别。如病变侵及眶内，超声、CT或MRI可显示不规则占位病变，增强明显。 
治疗：本病是自愈性疾病，治疗的目的是防止出现并发症，如上睑下垂、弱视和斜视，否则可观察。 
婴儿型血管瘤的治疗方法较多，如药物治疗、硬化剂注射、冷冻、激光、放射治疗和手术切除等。糖皮质激素治疗效果较好，一般无明显副作用，深受医生和家属欢迎。 
口服强的松每日1．5～2．5mg／kg，2周后逐渐减量，口服2周后多数病例肿瘤停止增长。口服强的松更适合于肿瘤范围较广，或病变侵及眶内者。因婴儿处于发育时期，长期服用糖皮质激素可引起多种合并症。 
局部肿瘤内注射糖皮质激素是较安全的方法，疗效也较肯定，但适合病变范围较小。常用药物为去炎松40rag，地塞米松5mg，一次注射于肿瘤内，可使一些肿瘤消退。前者为混悬剂，长效，后者为水溶剂速效，二者混合可增强并延长药效。如肿瘤范围较大，可适量混用2 9／5奴夫卡因。一般可在2～4周后重复注射，病变较重时可1～2周重复注射一次，但近期注射总量不应超过4～5次，因反复注射糖皮质激素可影响患儿身体发育。 
注射时应确定药物进入肿瘤内，注意将药液均匀分布在肿瘤内，否则效果不佳。其他药物还有甲基强的松龙、醋酸氢化可的松等。注射后数日见肿瘤停止增长，体积缩小，肿瘤褪色。有的肿瘤虽无明显缩小，但可使肿瘤内血管闭锁，给将来手术切除减少术中出血起到关键作用。 
部分肿瘤侵及眶内，如眼球突出明显应手术切除。 
(2)横纹肌肉瘤 横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)是儿童时期最常见的眶内原发性 
恶性肿瘤，恶性度高，进展迅速，危及生命。如得不到及时治疗，多于1年内死亡，应引起临床医师注意。 
临床表现：横纹肌肉瘤主要见于青少年，肿瘤可发生于眶内任何部位，以眶上部为多。眼球突出、移位、眶前部常可触及硬性肿物。肿瘤可于数日内见其增长，这是较典型的横纹肌肉瘤的临床表现。晚期眼球高度突出、角膜暴露、结膜水肿、眼球固定。超声、CT或 MRI显示肿瘤体积较大，形状呈椭圆形，边界清楚，一般无明显骨破坏。 
治疗：早期诊断尤其重要。及时诊断及时治疗，预后良好。现代治疗方法是以手术切除，化疗和放射治疗综合疗法。关键是早期诊断后及时给予化疗，阻止肿瘤进展，给手术治疗提供机会。往往患者就诊时肿瘤体积较大，因为早期常被临床医师按炎症治疗。 
随着基础医学科学研究的进展，目前许多材料表明，癌治疗的失败主要原因是不能控制患者体内存在的微小转移病变。 
术前化疗的优点：①控制原发灶。最大限度地使晚期肿瘤缩小，临床期别降级，以便能够手术切除和／或能够放疗。随着术前化疗的进展，治疗局限性原发性肿瘤患者的用途更大，因瘤体缩小，等于手术切除范围和／或放疗射野缩小。大量证据表明，先手术，特别先放疗，可损伤血管供应和增加肿瘤的异质性，反而影响化疗效果。②控制微小转移病变。 
因此，已经有明显肿瘤病的患者，化疗作为第一步治疗，对某些易播散且化疗敏感的肿瘤可能是最佳的治疗。这种术前化疗称新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy)。20世纪80年代以来，首先应用化学治疗，随后应用手术切除或放疗治疗实体肿瘤，是综合治疗策略的一个新进展。 
手术后辅助性化疗有学者也称保驾化疗。当前原则是：①尽早开始，一般在手术后2周内，无特殊情况至迟不宜超过术后4周。这在许全身性恶性肿瘤中得到证实；②用药量要大，以期尽早灭净残存癌细胞，早日结束化疗，减免病人受化疗副作用；③用药期限一般认为以半年至1年最佳，情况不同可稍延长，但超过2年则有损无益；④保驾化疗方案应联合多药。以上所述多指全身恶性肿瘤，但对眼眶恶性肿瘤也可参考。临床医师，尤其是眼科医师受专业的限制，往往忽视此点。 
儿童时期眼球突出，进展很快，结合影像学检查一般可确定高度怀疑此诊断。一经怀疑应立即给予化疗。常用的药物为：根据体重给予环磷酰胺200～400mg，长春新碱1～1．5mg，阿霉素10～40mg，分别于住院后第一、二、三天静脉注射。然后手术切除肿瘤。术后根据情况给予口服环磷酰胺每日2．5mg／kg，直到病理诊断确定后，放射治疗。肿瘤对放射治疗非常敏感。放疗后每隔10周静脉给予环磷酰胺、阿霉素、长春新碱各1次，间隔期间给予口服环磷酰胺1～2年。 
笔者治疗横纹肌肉瘤为临床怀疑此病后，立即静脉给予环磷酰胺，次日急症手术切除肿瘤，术后静脉给予上述化疗药物。病理诊断后立即放射治疗。再给予口服环磷酰胺。已有2例患儿存活1年，尚未复发迹象。 
当然，化学疗法治疗横纹肌肉瘤，尤其是眼眶横纹肌肉瘤目前尚无统一治疗标准，国际组织的治疗标准往往对全身性横纹肌肉瘤而言，所以临床医师应根据情况予以治疗，或与肿瘤科或小儿科医师协商治疗方案。 
(3)组织细胞病 常见的组织细胞病(histiocytic disorders of the orbit)为组织细胞增多症，现代眼科病理称之为单灶性或多灶性嗜伊红肉芽肿，也称郎罕低细胞性组织病。此类病变以前称组织细胞病X。现认为局限性和播散性嗜伊红肉芽肿在组织学上无明显区别，其组织成分和电镜特征基本相同。此病发病年龄愈小，播散性的可能愈大，其予后随年龄而改善。 
临床表现：主要发生于儿童或青少年，局灶性者往往位于眶外上缘，压痛。X线或CT显示局部骨破坏和软组织块影。多灶者可见颅内地图样骨缺损，诊断并不困难。还有一种预后不良的病变，以前称勒雪氏病，多见于3岁以内儿童。病变侵犯全身系统，死亡率较高。 
治疗：治疗应手术切除病灶后，放射治疗或糖皮质激素治疗，效果良好。重者应与儿科医师协商治疗。 
2．成人眼眶肿瘤 
成人眼眶肿瘤种类繁多，但多以手术切除为主。药物治疗效果较好的肿瘤较少。 
(1)眼眶恶性淋巴瘤 眼眶恶性淋巴瘤(malignant lymphoma of the orbit)亦称非霍奇金淋巴瘤(non—Hodgkin lymphoma)。在病理学上主要有三种类型：良性反应性淋巴细胞增生，非典型淋巴细胞增生和恶性淋巴瘤。其临床表现，治疗均类似。 
临床表现：淋巴瘤主要发生在40岁以上，60岁以上常见。肿瘤主要侵及眶上部或泪腺。临床表现为眼球突出，眼球向下移位，眶上部可触及硬性肿物。典型者结膜下可见粉红色扁平肿物。影像学检查淋巴瘤体积较大，呈椭圆形，超声为低回声。 
治疗：首先应活检或手术明确诊断。局部给予放射治疗。化疗对淋巴瘤有效，但因剂量较大，时间长，应请肿瘤科医师协助治疗。 
(2)眼眶恶性黑色素瘤 眼眶恶性黑色素瘤分两种，一种为眶内原发性，临床较少见；另一种为眼内黑色素瘤眶内蔓延。不论原发或继发，均为眶内容摘除术的适应证。 
恶性黑色素瘤属化疗不敏感肿瘤，单药有效率较高的包括氮烯咪胺(DTIC)、卡氮芥(BCNU)、长春花碱酰胺(VDS)、顺铂(DDP)等。这其中以DTIC研究和应用得最广，为首选药物。有研究表明恶性黑色素瘤能获得长期缓解的仅见于DTIC和有DTIC参与的联合化疗。DTIC的应用尚无固定方案，常用的方法有：静脉滴注DTIC每日200～500mg／m。，每3～4周为1个疗程。不良反应有恶心、呕吐等胃肠道反应和中度骨髓抑制。 
(3)眼眶转移癌 眼眶转移癌(orbital metastatic carcinoma)是一种通过血液从原发肿瘤位置扩散到眼眶的恶性肿瘤，预后不良。成人眼眶转移癌常来自乳腺、肺、膀胱、胃肠道等器官。儿童多为胚胎性肿瘤或肉瘤。一旦怀疑此病应全身检查，以确定原发病灶。一般眼眶转移癌可首先出现眼眶转移灶症状，也可既往有癌症历史，再出现眼部症状。眼科医师对此病应保持高度警惕。眼部症状包括：眼球突出，且发展较快，疼痛、结膜水肿突出睑裂，眼球运动障碍甚至固定，眶周可触及硬性肿物，压痛明显。影像学检查可见病变不规则，常可发现骨破坏。 
根据情况给予化疗，因涉及其他脏器，应请肿瘤科医师协助治疗。 
需要长期化疗的眼眶恶性肿瘤均需要与肿瘤科或放疗科医师协商，并制订方案。