陈祖基  眼内感染是由致病微生物引起的眼内组织感染性炎症，累及葡萄膜、玻璃体及视网膜。病理学特征为弥漫性嗜中性多形核白细胞浸润、脓细胞形成及组织坏死。由细菌、真菌引起的眼内炎症表现尤为显著，起病急、预后恶劣，为眼科急症。玻璃体内注药及现代玻璃体切除手术是治疗重症眼内感染的主要方法。      眼内感染的发生常由于内眼术后、外伤或角巩膜病变穿破使致病微生物直接进入眼内或者是体内病原菌经血路转移至眼内，后者又称内源性感染。  一、致病微生物      (1)眼外伤或内眼术后发生的眼内感染以葡萄球菌(主要为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的表皮葡萄球菌)多见，其次为链球菌，其余为革兰阴性菌如变形杆菌、肠杆菌、克雷白杆菌或铜绿单孢杆菌等。由角膜真菌感染引发的眼内感染则以镰刀菌及曲霉菌居多。      (2)内源性感染性眼内炎以链球菌、奈瑟脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌多见；真菌感染可见于念珠菌、曲霉菌等。    二、临床表现与诊断    (1)临床表现感染性眼内炎由于致病微生物不同，其临床表现亦有差异。细菌感染者起病急、进展较快，感染后24～48h即可出现较重的睫状充血及眼痛，表现为前房渗出或积脓，眼底可见脉络膜或视网膜脓性病灶，继而为玻璃体积脓。由于感染途径是外伤、手术抑或内源性，使眼内感染首先出现眼前段或眼后段(玻璃体)，致临床表现亦有所差异。      真菌感染发病较缓，内眼术后多在术后2周起病，眼痛较轻、视力减退而光感存在，眼睫状充血、角膜后沉着物及房水闪辉、房水细胞，进而前房积脓，近瞳孔缘可有灰白色或黄白色渗出物附着，玻璃体内出现黄白色混浊。部分病例瞳孔区充满渗出，自房角处或后房有白色团块状渗出隆起。      随着白内障摘出联合人工晶体植入术在临床的普遍开展，术后内眼感染病例亦有所增加，其发病率约为0．02％左右。常见的感染源为手术室、患者眼睑及结膜囊，手术室的空气飘尘亦可成为感染来源。细菌感染多在术后1～4天内急骤起病，伴有剧烈眼痛和视力急剧下降、房水混浊并随之出现前房与玻璃体积脓。      (2)诊断根据病史、临床症状及体征结合B超检查可做出初步诊断，实验室检查是确定眼内感染诊断的重要依据。眼内感染为临床医生进行个体化药物治疗提供了一个独特机会，其他任何一类疾病都不会像感染性疾患一样经得起离体药物作用的检验，这种检验能在离体条件下进行病因学研究。自前房或玻璃体采集标本作致病微生物涂片及培养并作药物敏感试验，适当时机的病理组织检查，有助于明确诊断及指导治疗。    三、药物治疗    眼内感染应视为眼科急症，迅速而有效的治疗是改善预后的重要前提。就细菌或真菌的眼内感染而言，培养分离眼内的感染致病微生物并确定其药物敏感性是选择抗菌药物的关键。但并非每例眼内感染患者都能及时明确其病原体，依据临床经验及流行病学资料进行诊断性抗感染药物治疗，是临床常用的方法。玻璃体内注射抗菌药物是治疗重症眼内感染的有效方式；而糖皮质激素的应用则主张在局部或全身应用有效抗菌药物24h后加用，因其有助于炎症控制及减轻眼组织的破坏。      临床实践表明：玻璃体内注药是一种广泛用于治疗重症眼内感染性炎症的有效方法，具有难以替代的治疗作用。      (一)抗生素用药原则      (1)广谱抗生素联合用药：细菌性眼内感染以G’菌为多数，且可能存在着多种细菌的混合感染，因此广谱抗生素的联合用药是必要的。      (2)糖皮质激素的应用：在有效抗生素治疗同时，适当给以糖皮质激素可减轻炎症反应及眼内组织破坏。      (二)给药途径的选择      (1)结膜下注射：结膜下注射给药为临床所常用，因受限于血眼房水屏障，房水内往往可达到有效药物浓度，而玻璃体药物浓度却甚低，对眼内感染尤其是眼内炎来讲并非有效用药途径。有人推荐眼筋膜腔注射代替结膜下注射，据称有一定效果。      (2)静脉给药：血眼房水屏障的存在，静脉给药能否透人玻璃体内达到治疗浓度，是影响疗效的关键。Martin的研究显示，头孢唑啉静脉给药在无晶体眼的炎症玻璃体内，药物水平明显高于有晶体无炎症的对照眼，二者差异显著，前房房水药物水平较玻璃体还高。在无晶体且接受玻璃体切除的眼内，静脉给药1h，炎症眼与对照眼玻璃体内药物浓度无差异，2h后眼内药物浓度在炎症眼逐渐升高，而非炎症对照眼则逐渐下降，两者差异显著。研究表明，眼内炎症可影响血一视网膜及血一房水屏障，增加药物通透性；有规律及重复静脉给药可提高眼内药物浓度。眼内感染性炎症常发生于白内障摘除联合人工晶体植入术或玻璃体切除术后，晶状体和／或玻璃体切除术后将影响许多药物在玻璃体腔的清除，而炎症能增加静脉注药的眼内药物通透性。      (3)玻璃体注射给药：玻璃体腔内注射抗生素是治疗感染性眼内炎症的重要方法，可达到局部较高的药物治疗浓度。Von Sallman(1944)首次用青霉素作眼内注射治疗眼内炎，以后一些作者也证实了他的治疗效果。近期一些研究显示，玻璃体腔内注射或玻璃体切割术加玻璃体腔内给药是有确切疗效的方法。对于细菌性眼内感染，可首先选用万古霉素1.Omg／O.1ml+头孢他定0.4mg／O.1ml+地塞米松0.2～O.4mg／O．1ml治疗；对于眼内真菌感染加用皮质激素治疗存在着争论，有作者认为在有效抗真菌药物应用情况下，加用适量糖皮质激素，对减轻炎症反应对视网膜组织的损害是可行的，临床应用也表明联合用药的有效性及必要性。      玻璃体腔注射给药的操作方法是：表面麻醉，在颞上或颞下角膜缘后3.5～4mm处,注射点应避开巩膜新或旧的伤口以及角膜缘后3点或9点后睫状长动脉经过处。用22～30号针头与眼轴呈45度角朝向后极部视乳头方向刺人玻璃体腔内，进针约5mm，首次注药应先抽取玻璃体液约O．2ml立即送涂片检查及培养。然后缓慢注入0．1～0．2ml规定剂量的抗生素溶液，拔出针头，用消毒棉签轻压止血，滴抗生素眼液和眼膏，如病情需要，可在2～4天后再注射_次，重复给药时，则不再抽取玻璃体液，仅注入药液即可。鉴于实验室检查对明确诊断、指导治疗有着极端重要性，在抽取玻璃体液后应立即进行检查。涂片时可采用革兰氏染色，怀疑真菌时可作氢氧化钾湿片查找菌丝或孢子；细菌培养应同时进行，培养结果阳性作菌种鉴定及药物敏感试验。      需要指出的是眼内感染玻璃体腔内药物注射的剂量选择是一个十分重要的问题，原则上以既要达到治疗有效但又不能造成视网膜的毒性损害为准。应根据病情的轻重缓急和患者年龄大小在药物的有效范围内选择一个最佳药物浓度。      (4)玻璃体切除联合玻璃体腔给药：其优点是手术去除了致病微生物、坏死组织及炎性产物，减少了毒素，有助于炎症消退；动物试验表明玻璃体切除破坏了血一眼房水屏障，可提高药物在眼内的通透性，促使药物在眼内扩散，达到较高杀菌浓度，有利于杀灭残留于眼内组织的致病微生物，对重症眼内感染施行玻璃体切除联合玻璃体腔给药是必要的。      玻璃体腔内注射给药具有疗效高、见效快、用药量少及操作易于掌握等优点；其副作用亦不可忽视，可引起玻璃体机化、视网膜血管闭塞乃至视网膜脱离等并发症。要恰当、有效、合理、及时用药，就必须掌握用药指征、用药时机、正确用药方法及有效药物的安全剂量毒性反应等。此外，注射的药物要临时新鲜配制。      (三)常用玻璃体腔内抗生素给药的安全有效剂量(附表详见本篇第十六章)      (四)临床疗效判定      判定临床疗效，对临床用药及掌握手术指征有重要意义。凡临床症状控制，前房积脓消失，房水细胞明显减少至(+)或(一)，玻璃体炎症反应控制，玻璃体积脓消失或伴有视力提高为治愈。若临床症状及体征未被控制或进行性加重，或因此行眼球摘除或眼内容去除术则为治疗无效。      (五)临床处方举例      (1)在眼内感染病例中，由于致病微生物大量繁殖及毒素反应，使葡萄膜组织肿胀、渗出增加，瞳孔缩小，虹膜后粘连，渗出物充满前房或覆盖瞳孔及虹膜，致角膜水肿混浊，影响玻璃体切割术的进行。此时抗菌药物的有效运用、眼内和全身给药，有可能迅速控制致病微生物的繁殖、减轻葡萄膜炎症反应为玻璃体切割创造条件，应是治疗的当务之急。药物的选择和正确应用将对预后改善起到重要作用。      (2)临床上处理重症眼内感染的步骤列举如下。      ·怀疑眼内感染，细菌抑或真菌。      ·行房水或玻璃体穿刺，培养和涂片，眼内注入抗生素。      ·局部点用、结膜下注射和全身用抗生素(静脉内)。      ·眼内炎症应作为急症看待，每4～6小时观察临床变化。      ·如情况恶化，考虑行玻璃体切除术。      ·如临床体征稳定或改善，继续行结膜下、局部点眼和静脉点滴抗生素。      ·根据培养和药敏试验重新评价和调整抗生素。      ·在全身应用抗生素后12～24h开始加用糖皮质激素。      (3)联合用药举例      ①如疑为细菌性眼内感染，玻璃体腔内注射药物可选择：      妥布霉素0.2～O.4mg／O．1ml+头孢唑啉O.5～1.Omg／O．1ml+地塞米松O.2～04mg／ml；    庆大霉素1.Omg／0.1ml+万古霉素1.Omg／O.1ml+地塞米松0.2～O.4mg／O.1ml；      阿米卡星O.4mg／O.1ml+氯洁霉素0.45mg／O.1ml+地塞米松O.4mg／0.1ml；      需要指出的是万古霉素是惟一对所有革兰阳性菌敏感的抗生素，全身用药又很难在玻璃体内达到有效浓度，在重症眼内细菌性感染时可考虑作玻璃体腔内注射。第三代头孢菌素，如头孢噻甲羟肟对革兰阴性菌有很强的抗菌活性，对视网膜的毒性又较丁胺卡那霉素低，并且在酸性和低氧环境中抗菌效果比丁胺卡那毒素强，与万古霉素联合用药应该认为是合理的。尽管万古霉素和头孢噻甲羟肟分开注射，在玻璃腔内也会形成黄白色沉淀物，可持续1～2个月，但对患者的视力恢复一般没有影响。对于细菌性眼内感染的治疗，糖皮质激素的应用仍存在着争论。但是，越来越多的实验和临床方面的研究认为，在使用有效抗生素前提下，糖皮质激素的配合使用，可减轻致病菌所释放的外毒素对眼内组织特别是对视网膜造成的损害，有助于视功能的恢复，并且也没有临床和组织病理学方面证据表明在使用糖皮质激素后导致继发性的细菌或真菌感染。      对通过病原微生物培养及药物敏感试验检查的眼内炎症，已初步明确眼内感染的病原微生物，应直接选用对致病微生物敏感的抗生素。      ②对于真菌性眼内感染，如行玻璃体腔内注射，可选择两性霉素B 5～lOng／0.1ml或咪康唑25ug／0.1ml，是否加用糖皮质激素亦存在着争议。一些作者坚决主张糖皮质激素不能用于真菌性眼内感染治疗，而另一些作者相信小心应用这类药物是允许的，对视力恢复有促进作用。      应当指出目前在开发有效抗真菌治疗药物方面明显落后于抗生素，尚缺乏具有特效的抗真菌药物。临床一些抗真菌药物常有局限性，在某些情况下要控制真菌繁殖很困难或者不可能，在这种情况下，配合使用糖皮质激素应该说存在诸多疑问。虽然有一些联合应用抗真菌药物和糖皮质激素(如在玻璃体腔注射两性霉素B5～lOug／0.1ml+地塞米松O．2～0．4mg／0.1m1)治疗成功的报道，但绝非普遍经验。简而言之，在眼内感染尚未被特定的抗真菌药物控制，临床症状未获改善以前，糖皮质激素的应用应慎重。
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