陈祖基  一、闭角型青光眼的药物治疗    (一)概述    1．药物治疗的原理    闭角型青光眼具有浅前房及窄房角的解剖特点。当在某些特定因素的作用下，产生了瞳孔阻滞，引起房角闭塞，可以诱发眼压增高。故当治疗时，以使房角开放，解除瞳孔阻滞为原则，虽然手术可以使房角开放，但当手术前准备尚未完善，或因某些原因，如术前各项检查尚未完成，全身状态不适合手术，心理状态尚不能接受手术等等，则应选择药物治疗。药物治疗也能解除瞳孔阻滞，达到治疗的目的。拟胆碱能药物即可起这种作用，当施用拟胆碱能药物时，可引起瞳孔括约肌及睫状肌收缩，瞳孔明显缩小，减少了虹膜根部的堆集，从而使房角开放，增加了外引流，使房水循环恢复正常。      2．治疗闭角型青光眼的首选药物      拟胆碱能药物是治疗闭角型青光眼的首选药物，而其中最多选用的是毛果芸香碱滴眼剂，此药为缩瞳降眼压药，是治疗闭角型青光眼的主要药物，而且对各种时期闭角型青光眼均有适应证。      临床应用时要注意以下几点。      (1)频繁滴药时，可能因瞳孔括约肌强烈收缩而造成强直性瞳孔麻痹，伴随着睫状肌也同时收缩，使睫状小带松弛，晶状体前突、前移，前房更加变浅，虹膜与晶体紧密相贴，再次造成药物性瞳孔阻滞。因此当急性发作一旦缓解后，应及时调整用药次数。      (2)当频繁点药时，要嘱患者每次上药后，自行用手指压迫泪囊，以免因过剩药液经鼻泪道系统的吸收到全身，引起全身毒蕈碱样的副作用发生。      (3)若出现毛果芸香碱的副作用时，可采取减少滴药次数联合其他药应用，或停止用药。      其他拟胆碱药或胆碱酯酶抑制剂对闭角型青光眼也有适应证，但药物的安全性较差，而且药源也有困难，目前临床少有应用。      3．闭角型青光眼的联合用药      闭角型青光眼的药物治疗应以缩瞳降眼压药为主，为了避免长期用药的副作用(如强直性瞳孔缩小，瞳孔后粘连、严重的头痛)或因眼压控制不满意，需进一步增强降眼压效果时，可以联合其他降眼压药。由于各类药物降眼压作用机制不同，如使房水生成量减少，畅通房水外引流，增强房水外引流旁通道的途径，当联合用药时，可使眼压进一步下降。最常选用的联合药为p受体阻滞剂，如噻吗洛尔(timol01)、卡替洛尔(carteol01)、左布诺洛尔(1evobunol01)、倍他洛尔(betaxol01)、美替洛尔(metipronol01)。也可与碳酸酐酶抑制剂  的滴眼剂——多佐胺(dozrolamide)等联合，均有相加作用。      4．闭角型青光眼(闭青)术后治疗不容忽视      凡经YAG激光虹膜切除术，各种抗青光眼滤过术后者，因患者就诊时间不同，手术时机不同，术后绝非痊愈，患者及医生绝不能掉以轻心。患者应定期复诊，做相关检查，多剃患者术后仍需用降眼压药。术后房角已打开，并建立了外引流通道，可以加宽选择用药的稠围，某些适合开角型青光眼的药如前列腺素衍生物——拉坦前列素(1atanoprost)，a2肾上腺素能受体激动剂——溴莫尼定(brimonidine)均可与毛果芸香碱联合应用。      (二)急性闭角型青光眼      1．青光眼临床前期      凡一只眼曾有急性发作，而对侧眼虽无发作史，但具有浅前房和窄房角等解剖特点，或者无发作史，但有闭青的家族史，本人又有浅前房和窄房角者，均属于此期。      此期的药物治疗应采用弱缩瞳剂，O．5 9／6～1％的毛果芸香碱，每日1～2次，瞳孔收缩可以使房角关闭的机会减少，房水循环平稳。    2．青光眼前驱期    此期患者具有轻度急性发作症状，轻度的眼胀、虹视、鼻酸、偏头痛，持续1～2h后症状可自行缓解。      此期的药物治疗以采取1 9，6～2％毛果芸香碱，每日1～2次。同时并定期密切随访(嘱患者不要间断用药)。随访中一旦发现急性发作症状，劝其激光或手术治疗。    3．急性发作期    青光眼前驱期患者急性发作症状频繁出现，症状逐渐加重，发作症状时间持续延长，以致不能自行缓解者；或者发病急未经上述前驱期症状，而突然剧烈眼胀，偏头痛，雾视，伴有恶心呕吐，进入急性发作期。      此期应采取积极治疗措施，以联合药物治疗为主，尽快使房角重新开放，以免发生永久性虹膜周边前粘连。常用措施如下。      (1)球后注射：一般以4％普鲁卡因2ml，或加入1：1 000肾上腺素1滴行发作眼球后注射，麻痹睫状神经节，以减少房水生成和达到止痛降眼压的目的。      (2)高渗口服脱水降眼压药：甘油系口服降眼压剂，剂量为1～1．5g／kg，配成50％浓度，一般用量为100～150ml，1次口服。服后2h内不饮或少饮水。      (3)口服碳酸酐酶抑制剂      ①乙酰唑胺是一种控制眼压的有效的口服降压药。首次500mg，急性发作缓解后，根据眼压水平减少用量，可于2h后改为250mg，每日2次；或125mg，每日2次，逐渐停药。为了减轻胃部刺激症状，可口服等量苏打(soda)。于急性发作缓解后4～5天即可停药，不需长期口服，而采用局部滴眼降眼压剂，维持眼压平稳。      ②醋甲唑胺(商品名为尼目克司)，是一种强效碳酸酐酶抑制剂，给药后l～2h即可=达到最高血药浓度。首次50mg，以后每日2次，每次25mg；或25mg每日1次至停药。此药副作用较乙酰唑胺小，但因本品也是磺胺类的衍生物，临床应用也需监测血象和电解质。      (4)缩瞳降眼压药的应用：选用2％毛果芸香碱，于发作眼每10～15分钟滴1次至2h。尽快使瞳孔括约肌收缩，将堆集于房角处的虹膜恢复平坦，以解除房角堵塞现象，尽量避负虹膜周边部与小梁的粘连。如果急性发作持续时间短，房角可重新开放，或有轻度向限性粘连，但房水循环功能仍可不受影响。反之若发作时处理不当，使发作状态持续时间过长，房角粘连的范围大，粘连紧密，形成永久性粘连，造成小梁功能损害，房水畅流明显下降。因此急性发作期的处理是否得当，影响着患者的预后。      以上四项积极处理观察2h左右，再测眼压，此时眼压可能恢复正常或接近正常，患者  症状明显好转，视力有明显改善。若经上述处理2h左右，眼压仍没有恢复正常或下降极少，患者症状仍无缓解。这时可追加如下的处理。      (5)高渗脱水剂甘露醇的应用：甘露醇应采取静脉输入，按1～2g／kg体重计算。20％溶液一般输入250～500ml(50～lOOg)，快速静脉滴注，(3～lOml／min滴速)，约于30min左右输完为宜。剂量越大，给药速度越快，眼压下降幅度越大。但对年龄较高患者，用药前应先经过心电图检查及血尿常规检查，确保心肾功能健全者可应用，若心肾功能不良，要慎用或不予应用。滴注后1～2h，一般眼压可下降。滴药后，因血浆渗透压高，使眼内压下降，同时颅内压也可下降，引起头晕、恶心等不良反应，不需特殊处理，嘱患者平卧后1h左右自行缓解。      这一类药物还有异山梨醇、尿素等，均可考虑应用，但要注意安全性。      一般经上述1～4项或加第5项处理后，急性发作期的病情可以得到迅速缓解，嘱患者继续用缩瞳剂，但不必频繁点药，可减少至2～3次／天。口服药——碳酸酐酶抑制剂要逐减量至停药，切记不要长期用药。部分患者可以做相应的术前准备。      4．间歇期(或缓解期)      急性闭角型青光眼发作后，经治疗一段症状缓解，或自行缓解，症状和体征可恢复正常，此期称为间歇期。但切记，这种缓解只是暂时的，迟早还会在不适时发作。因此在间歇期手术最为适宜。如果因各种原因尚不宜手术者，药物治疗是必需的。可滴用1％或2％毛果芸香碱，每日1～2次，为了防止长期点缩瞳剂的副作用，可于晨起加用1滴p受体阻滞剂等联合用药，以防止瞳孔强直或后粘连。      5．慢性期      急性发作期未经及时恰当治疗，可迁延为慢性期。此期房角约有1／2以上发生粘连，房水循环仍然受阻，眼压有中度升高。此期具有滤过手术的适应证，若因其他原因不宜手术者，则需药物治疗。以局部滴药为主，间断适当用口服降压剂。      (1)局部滴药：1％～2％毛果芸香碱，2～3次／日；联合p受体阻滞剂，1～2次／日，根据眼压程度，调整滴药的频率，应以最少点药次数，将眼压控制在正常范围为原则。      (2)全身用药：局部滴药眼压不能控制时，可以口服碳酸酐酶抑制剂——乙酰唑胺或尼目克司，尽量短期应用。若需较长期服用，需注意药物的副作用，并应补充钾离子，注意肾功能。亦有报告，应用1g乙酰唑胺，便引起严重的酸中毒。      6．绝对期      一切青光眼无论是原发性开角型青光眼(开青)或闭角型青光眼(闭青)，由于高眼压或眼内循环障碍等原因，引起视神经功能的损害，至其功能完全丧失，患者表现无光感时，均称之谓青光眼绝对期。此期临床表现有三种状态。      (1)无症状：患者无光感，也无疼痛症状，眼压可能低，正常或高。眼球已萎缩，或正常，虽然眼压测量高，但因长时间高，患者已能耐受，尚无症状，勿需用药。此时若为了降眼压而长期用药，非但不能复明，反而因长期用药而带来药物的副作用，得不偿失。      (2)轻度、中度症状：患者虽然无光感，但有轻度、中度疼痛或有不适。眼压测量可能正常或轻度、中度升高，为了解除症状，可以采取滴眼降压药为主，或依症状轻重程度，用镇静、止痛药治疗或适当短期用全身降眼压药，一旦适应高眼压状态，患者无自觉疼痛，或眼球逐渐萎缩，即不必再用药。      (3)严重症状：患者感眼胀，偏头痛、精神烦躁不安，为了缓解症状，可采取以下治疗。      ①4％普鲁卡因2m1，可适当加1～2滴酒精，行球后注射，为降压止痛。      ②口服碳酸酐酶抑制剂，为利尿降压，减少房水生成。      ③口服50％甘油，或静脉滴注20％甘露醇，为了脱水降压。      ④镇静止痛药的应用。      ⑤睫状体冷冻术：经保守治疗，患者疼痛尚不能得以控制，为了保留眼球，缓解疼痛，采取睫状体冷冻手术，手术目的是通过冷冻，破坏睫状体上皮细胞的分泌和造成睫状体贫血，以减少房水生成，从而使眼压降低。亦可采用睫状体激光光凝治疗。      ⑥眼球摘除术：对症状反复发作，药物及睫状体冷冻术均不能缓解，疼痛难忍者，为了止痛，采取眼球摘除术，但应慎重。      （三)慢性闭角型青光眼      此型青光眼的特点为：每当发作时，疼痛症状不重，经睡眠休息可自行缓解。随病程延续，发作频率缩短，发作症状持续时间延长。少数人无明显自觉症状，眼压高时亦不充血，但仍然存在着浅前房和窄房角的特点。本病与急性闭角青光眼慢性期的不同点在于无急性发作期的严重症状。      药物治疗对慢性闭角型青光眼不是理想的治疗方法，用药目的在于防止急性发作。缩瞳剂可以达到这种作用，但不能阻止病变的发展，应以手术治疗为主。某些患者因身体状况不宜手术，依房角粘连程度及眼压水平选择用药。联合用药比单纯用缩瞳剂更好，可以早晨用β受体阻滞剂，晚上用缩瞳剂，从而达到两种药物不同的降眼压途径，并尽量减少单一用药的副作用。必要时采取短期用碳酸酐酶抑制剂或高渗脱水降压剂。      无论用何种药，均应监控眼压及青光眼相应的检查，避免和防止长期用一种药物引起的副作用，依病情调整用药。      (四)睫状环阻滞性闭角青光眼(恶性青光眼)      此型青光眼除了具有一般闭角青光眼的浅前房、窄房角外，常伴随有小眼球、小角膜，晶体过大，晶体虹膜隔前移位等解剖特点。施抗青光眼手术加缩瞳剂为其诱因。少数有眼外伤，葡萄膜炎诱发本病。药物治疗如下。      (1)散瞳睫状体麻痹剂：为治疗本病的主要药物。治疗原理为局部点药后，使睫状肌松弛，睫状环阻滞缓解，晶体韧带紧张，可以使晶体虹膜隔向后移位，从而使瞳孔阻滞缓解，前房加深，恢复正常深度，而使眼压下降。      最常用的滴眼液有复方托品酰胺2～4次／日；也可以用阿托品膏1次／晚。      (2)高渗剂：高渗剂可使玻璃体脱水、浓缩，给晶状体虹膜隔向后移位提供了有利空间，以缓解瞳孔阻滞，使前房恢复。      常用的药物有50％甘油盐水，口服比较方便。或者静脉快速滴入20％甘露醇等(用量请参照急性闭青节)。    ’      (3)碳酸酐酶抑制剂：可用乙酰唑胺或尼目克司，疗效不如高渗剂。      (4)糖皮质激素的应用：对于抗青光眼手术后、眼外伤、葡萄膜炎等诱发的睫状环阻滞性闭角青光眼，常伴有眼内组织的炎症反应、睫状体水肿等，局部或全身应用糖皮质激素治疗有利于减轻水肿，减少炎性渗出，防止眼内组织包括晶状体、玻璃体与睫状体的粘连。因此糖皮质激素治疗对此病是有效的辅助治疗。      总之，对睫状环阻滞性闭青的治疗，应以局部点药治疗为主，当症状缓解后，局部炎症消退，眼压得到控制时，要及时停用糖皮质激素药物及口服碳酸酐酶抑制剂和高渗剂。但复方托品酰胺需长期应用，可改为1～2次／日，根据眼压情况酌情短期用高渗剂。      (5)手术治疗：药物控制不缓解时，可施行玻璃体切割术。      (五)新生血管性青光眼      当眼内组织病变或全身循环障碍等疾病，如糖尿病性视网膜病变、视网膜中央动静脉阻塞、慢性葡萄膜炎、网膜脱离、Coat’s病、眼内肿瘤等疾病，由于视网膜血管闭塞、循环障碍，引起组织缺血、缺氧并释放出血管生长因子，刺激组织新生血管形成，可致视网膜、虹膜、房角生成新生血管，房水排出受阻，继而引起眼压升高，称为新生血管性青光眼。治疗应以激光治疗为主，同时治疗原发病。到晚期房角粘连、房角关闭，可行睫状体冷冻术，或加全视网膜冷凝术，效果均不十分理想。      本病药物治疗以高渗剂降眼压或碳酸酐酶抑制剂的口服，治疗方法与绝对期青光眼相同。要注意长期用药的副作用。一旦疼痛症状缓解，及时停用口服药。      若经激光、冷冻，药物治疗均不能止痛者，可行眼球摘除术。      二、开角型青光眼的药物治疗      (一)早期诊断、早期治疗      开角型青光眼发病隐蔽，病程进展缓慢，一般早期可无任何症状，常于身体健康检查，或因视力不佳准备验光配镜时发现。还有一些人出现视野缺损，或因头痛不适，由内科，神经科医生怀疑青光眼转眼科就诊。因本病无明显症状，早期常被忽略，因此，此病常悄然进入中、晚期才被诊断。      近年来，由于新技术的涌进、高科技的发展，青光眼的基础研究和临床应用研究产生飞跃的进展，为青光眼早期诊断技术及视神经损害的监控、提供了新的手段，如视神经纤维层分析仪的引进及应用，视乳头微循环，及眼内血流动力学的研究，以及自动视野计的引进和研制等，为青光眼早期诊断的筛选提供了可靠的基础。同时随着国民经济的发展，人们对健康保健意识的增强，健康体检得到广泛重视，使青光眼的筛选率大大提高，即可以做到早期诊断、早期治疗，达到维护视功能的目的。      (二)降低眼压药物的应用      青光眼的致盲率居眼病的第三位，据最新资料统计，至2000年末，全世界已有670万人患有青光眼，其中67万人致盲。尽管青光眼的发病机制尚未十分明确，但目前大多数青光眼专业人士认为，在青光眼性的视神经损害中，眼内压增高是其中最危险的因素，所以近一个多世纪以来，人们的治疗青光眼的主要方法就是降低眼压，以消除这一最危险的致盲隐患。      对开角型青光眼来说，药物治疗是对本病降低眼压的首选治疗方法。在临床各种常用的抗青光眼药物中，最古老的药物就是毛果芸香碱。自从1877年Weber首先将其用于青光眼的治疗，至今已有一百多年的历史。治疗效果是令人满意的，对大多数青光眼均可应用。继毛果芸香碱之后，1923年Hamburger将肾上腺素用于降眼压。此后的一段时间，青光眼药物发展较慢，自20世纪后50年，特别是1967年phillips发现p受体阻滞剂之后，青光眼的降眼压药物得到突破性进展。有噻吗洛尔、卡替洛尔、左布诺洛尔(贝他根)、倍他洛尔(贝特舒)、美替洛尔(美开朗)等相继问世。在此期间，肾上腺素前药一地匹福林滴眼液研制成功，它取代了肾上腺素。20世纪末期，a。肾上腺素受体兴奋剂一溴莫尼定(阿法根)，碳酸酐酶抑制剂点眼液一多佐胺，以及前列腺素的衍生物一拉坦前列素(适利达)滴眼液等在欧美国家首先上市。特别是适利达、阿法根滴眼液，成为青光眼一线用药，得到强效降压效果，我国也很快引进，这些药物对开角型青光眼的治疗提供了有利的药物选择。      1．局部用药的适应证      开角型青光眼一旦确诊，局部点药是首选的用药方式。局部用药指于结膜囊内滴眼药水和药膏，以达降眼压目的。这种方法较全身用药安全性大，副作用小，而且简便、易行，患者容易接受。      (1)降眼压药作用强度的选择：降眼压幅度越大，说明降压作用效果强。在目前诸多的降眼压药物中，各种药物均有显著的降压幅度。据资料报道，其中适利达滴眼液，降压幅度可以达到1．07kPa以上，对开角型青光眼眼压下降率可以达26．8％～35．O％，被国内外公认的降压幅度最大的药。其次，阿法根滴眼液，对开角青光眼降压幅度达O．89kPa，眼压下降率为27．O 9／6。      (2)降眼压药浓度的选择：浓度越小，但产生降压幅度大，说明这种药物较好。在降压幅度相似的条件下，浓度越小，进入体内的剂量则小，相应的副作用越小。目前适利达眼液的浓度为0．005％，是浓度最小的降眼压药。当然，在不同降眼压作用机制的药物之间，不必完全用浓度来比较。如果在同一类药物中，两种剂量都可以降眼压，则选择较小浓度者。在p受体阻滞剂中，美开朗(1％和2％)、噻吗心安(0．25％和0．5％)、贝他根(O．25％和0．5％)均有两种浓度。在初诊患者中，眼压较高时，可选用浓度大的药来控制眼压，复诊时根据眼压控制情况再改用低浓度的药。      (3)降眼压药点药频率的选择：根据药理特性、药代动力学的特点，点药的频率越少越好。每日1次或2次可以控制眼压时，则不用3次，这样副作用发生的机会少。用药的频率不一定与临床效果成正比，如口受体阻滞剂每日不超过2次，适利达每日1次。若按规定次数眼压控制不理想时，可采取联合用药或换药，切记不可随意增加用药次数，以免达不到预期目的，反而增加了副作用或带来相反的结果。  (4)降眼压药物安全性的选择：选择一种药物，除了解它的降压作用特点之外，更要了解他的副作用，即安全性。如20世纪，颇有历史性意义的p受体阻滞剂——噻吗心安问世之后，对青光眼的药物治疗历经了一个新的里程碑，使药物治疗产生了巨大的变化。随着长期广泛应用，越来越多地发现了此药在安全性方面存在着或潜伏着严重的、致命性的副作用，尤其对心，肺功能的影响，降低了患者的生活质量，特别是随着人口老龄化的增长及心、肺疾患发病率的增高。有相当一部分人，p受体阻滞剂成为他们的禁忌证。据统计，初诊的青光眼患者中，高达12％的人不能选用p阻滞剂。在持续治疗的患者中，约有10％产生心、肺方面的副作用，如心动过缓、心律不齐、心率减慢、房室传导阻滞、血压降低等，支气管痉挛、哮喘发作、呼吸困难等，不得不中止用药。因此当我们给患者选择治疗药物时，首先应重视其心、肺功能，必要时做心电图。对长期用药的患者，要注意观察脉率、血压，并注意其精神状态，如抑郁、焦虑、疲乏、嗜睡、头晕等症状，以便调整用药。其他的p受体阻滞剂，同样存在着轻、重程度不同的心脏和呼吸方面的副作用，使用中均应注意。  20世纪90年代上市的a。。肾上腺素能受体激动剂的第三代产品——阿法根，虽然克服了血压下降严重的副作用，而且也没有p阻滞剂那样的心、肺方面的不良反应，但是仍然存在着局部过敏反应，以及口干、头痛、嗜睡、疲劳等不适症状。这些副作用若经停药即可  消失。    目前，安全性最好的药为前列腺素衍生物——适利达滴眼液，它不但没有全身的器质性病变，也不产生全身不良反应。国外有应用后虹膜颜色异常的报道，如绿棕或蓝／灰棕的混合色虹膜产生色素加深的变化，肯定增加的占3％，可疑增加的占4％。我国人均为棕色虹膜，用药后未发现颜色的变化，仅有个别报告有睫毛色加深增粗的变化，目前尚在观察中。      (5)点药品种的选择：应以品种越少越好，凡一种药物可控制眼压者，不需用两种。年轻早期的开角型青光眼患者，药物的适应证较多，其中以0．1 9，6地匹福林为首选，因为产生长期点药的副作用。少用毛果芸香碱，因为可能产生点药后头痛。对中、晚期患者，宜选择降压幅度较大、安全性好的药。对于年龄较长者，一定要考虑全身状态，以及药物本身的副作用，所以也适宜选用安全性大的强效降压药，其中适利达滴眼液为最佳选择，每天仅用1次药，颇受患者欢迎。另外阿法根滴眼液也具有强效降压作用。年龄较长者要慎用地匹福林，若用此药，应注意血压的变化，多种p受体阻滞剂均有降眼压作用及各自的特点，如2％美开朗具有内在的拟交感刺激作用，推理此药作用于p受体时，不完全产生抑制作用，可以有较弱的p受体刺激效应，因此不易引起过度的心率抑制及支气管平滑肌的收缩，因此对心、血管系统的副作用较少发生。贝特舒滴眼液，是选择性的p受体阻滞剂，只选择抑制8。受体，不抑制口。受体的活性，因此点药后对p。受体支配的主要效应器官，气管、支气管等不产生抑制作用，不诱发呼吸系统的副作用。选择p受体阻滞剂治疗的原则为，当病人有严重的呼吸系统疾患，p受体阻滞剂应尽量避免使用。有轻中度呼吸系统疾患的开角型青光眼病人，可试用贝特舒点眼，若降压效果不理想，再选择其他药。若有轻度心血管系统疾患开角型青光眼病人，可试用美开朗，或用其他降压药。      (6)指导患者点药的方法：因为开角型青光眼是慢性病，需长期、甚至终身点药。如果点药方式不佳，可能造成药物在体内的累积而带来的副作用。应指导患者，每次仅点1滴药水即可，点药后轻轻闭眼，同时用手指压迫泪囊及泪道2～3min，可以更好的发挥局部用药的效果，并减少和避免药物通过鼻泪道，经鼻腔、口腔、咽部吸收到全身，从而减少全身的副作用。据统计，点p受体阻滞剂时，当点药后用压迫泪道的方式，可减少药物全身吸收约占65 9／5～67％，这对长期点药的开角型青光眼患者具有极为重要的意义。另外统计，点药后闭目2～3min，有助于药物迅速穿透角膜、进入前房，尽快发挥疗效，并可减少全身  吸收。      2．全身用药的适应证      开角型青光眼病程缓慢进行，眼压水平高低与症状无明显关系，眼压可以有5．33kPa以上者，但不像闭角型青光眼急性发作时的症状紧迫，若一旦发现开角青光眼患者眼压高达4kPa以上时，为了尽快缓解高眼压状态，避免视神经的损害，可以给予口服碳酸酐酶抑制剂，如乙酰唑胺(Diamox)250mg每日2次，或125mg每日2次；或用醋甲唑胺(尼目克司)25mg每日2次。再加上局部点药，观察2～3天，当眼压恢复正常时，应及时停用口服药，继续点局部药，观察眼压。      若眼压高达5．33～6．67kPa以上时，应给予高渗脱水剂，如口服甘油，或静点甘露醇(用药方法见闭角型青光眼节)。虽然全身用药繁琐，随之产生的副作用也较多，但是为了缓解高眼压的紧张状态，相对短期的全身用药也是十分必要的。当眼压被控制后，初诊病人首先停用全身药物，若属长期监控病人，应逐渐减少至停止全身用药，仅保留长期局部用药，观察眼压。      3．联合用药      当开角型青光眼选用一种药物眼压控制不满意时，可以再联合选择另外一种局部药。联合药物种类的选择，应选择不同类别之间的药物联合，或者根据不同的降眼压机制选择两种药物。目前临床应用的局部药物中，一般均有相加作用，如适利达可联合阿法根，也可联合p受体阻滞剂，或者地匹福林。p阻滞剂可联合毛果芸香碱，也可联合地匹福林，或联合阿法根。      联合用药时，点药的顺序与降压效果有关，如适利达可与毛果芸香碱联合，但若顺序不佳，则效果不好。据报道，毛果芸香碱应于睡觉前1h点，即睡眠前1h点毛果芸香碱，睡前时再加适利达则效果最佳。      联合用药时，避免同类药物联合，如当一种p受体阻滞剂眼压控制不满意时，切记不要再联合另一种p受体阻滞剂，这样不但不能增加降压效果，反而因同类药物的副作用相加，可能加大对心脏功能的损害，造成不良后果。      4．长期用药的耐药性      当一种药物最初作用于机体时，往往可以产生满意的治疗效果，但长期使用，可能机体产生了对这种药物的耐药性，或者谓亲和力降低。例如p受体阻滞剂有可能产生这种现象，称之谓“飘移”。若降眼压药长期应用，发现眼压回升，眼压失控时，说明机体对这种药物的耐受性增强，高敏度降低。此时若更换另一种药物，眼压又复平稳，因此多种降眼压药物可以循环使用，或者联合应用。另外，每一种药物机体对它耐受性不尽相同，只有依靠临床定期密切观察眼压、视野、眼底等变化，以确保用药的有效性。      5．眼血流和视神经保护作用的研究      青光眼的发病机制不是十分清楚，过去的一个世纪以来，机械学说在青光眼发病机制中占有长期统治地位，因此治疗的重点以各种方式降低眼内压为准，药物研究也注重在降低眼的研究。然而越来越多的证据表明，眼压升高并非导致青光眼视功能损害的惟一因素，尤其是许多青光眼患者的眼压趋于正常，却依然发生着进行性的视功能损害，据统计约占45％～50％，称之为正常眼压性青光眼，因此提出了血管机制障碍的理论，包括动脉压下降、血管痉挛、自身调节缺陷及发病的血管学说。无论是机械学说和血管学说，最终均导致组织缺血。对青光眼视网膜神经节细胞的基础研究表明，由于缺血引起谷氨酸释放，使NMDA(N一甲一D天门冬氨酸)受体激活，并引起钙离子内流。极度的钙内流，引起细胞肿胀，DNA核糖体破裂，细胞通过凋亡而死亡(见图3—5—1)。      以上的分析表明，眼压升高，血管功能障碍相互影响，均可导致神经节的细胞死亡。因此，近年来对青光眼研究的最新进展提出了神经保护的概念，即保护视网膜神经细胞免于发生青光眼性视神经病变。由此看来青光眼的治疗绝不是只强调某一方面的因素，最佳治疗方案应是既能降低眼内压，又能促进眼内血流免于缺血．从而阻止谷氧酸释放所造成的钙离子内流，以达到保护视神经，特别是神经节细胞。同时，这种药物还应极少有或者没有眼局部和全身的副作用。      目前对钙离子通道阻断剂的研究，已发现其可以减少对低眼压性青光眼视野进展的危险。它是通过提高对眼的血液供应起保护神经的作用，如尼莫地平有对抗大脑血管收缩和局     部缺血的作用，并能抑制和解除各种血管活性物质，如血管紧张素等引起的血管收缩，视神经微循环系统的损害以及血管自身调节。说明钙离子通道阻断剂可以起保护神经元的作用，但尼莫地平无降眼压作用。      Hester等对贝特舒的实验研究证实，它是钙通道阻断剂，具有保护神经细胞的功能，可以增加眼血流并能阻止缺血所致的小鼠视网膜损害，这种作用不是通过受体作用，而是通过钙离子通道的作用。    a2肾上腺素能受体第三代产品阿法银，不但有降眼压作用，而且可以激活a2受体介导的神经保护信号途径，增强视网膜神经节细胞的存活和功能，这一点由动物急性缺血和慢性眼压升高而造成的继发性视神经病变的实验可以得到证实。一组体外试验发现，当阿法根的浓度达到局部应用的剂量时，可以保护培养的神经节细胞免于谷氨酸介导的细胞毒性损伤。这表明谷氨酸很可能是人眼内引起继发性视神经变性的介质。临床资料表明，在一组连续用药4年对视野的监测，视野无变化(与基础对比平均差在5DB以内)，或者有改善(平均差大于等于5DB)者第1年占96％，第3年占95％，第4年占93％。      目前在已知的降眼压药物中，能达到降眼压作用是肯定的，只是不同种类的药降眼压的幅度不同而已，它们是否有促进血流并且能保护神经元?近年来有些作者用不同的仪器，对眼内血流进行检测，特别对13受体阻滞剂研究的较多。Collignon等比较O．5％贝特舒和0·5％噻吗洛尔对开角型青光眼病人的用药前后血流和视野的变化，在长达3年的观察中，贝特舒使平均光敏度显著增加，而噻吗洛尔保持不变，前者视网膜血管扩张，后者不变。Harris等应用彩色超声多普勒观察噻吗洛尔对眼动脉、睫状后短动脉及视网膜中央动脉的血流速度及阻力指数，均没有变化，而贝特舒可使舒张期血流速度增加30％，平均阻力指数显著下降。而Fama与Santamaria对美开朗，贝特舒及噻吗洛尔观察用药1年的视野，三种药视野均无变化。动物试验大致倾向于贝特舒可改善视网膜和视乳头的微循环，而噻吗洛尔无变化或使血流速度下降。实验提示我们，对具有严重缺血因素的患者，要慎用噻吗洛尔。关于阿法根对眼部血管的作用，报告的结果不一，用彩色Doppler测试结果，视网膜中央动脉，眼动脉，鼻和颞侧睫状后短动脉，未发现血流速度的变化，而用扫描激光Doppl。，发现睫状血管流速显著增加。总之，关于药物对血流动力学变化的测定将取决于测量技术的提高。      总之，青光眼的治疗越来越复杂，治疗青光眼不再只是降眼压，未来的治疗将涉及血流改善和神经保护作用的研究。      6．开角型青光眼的手术问题      开角型青光眼一般是通过药物治疗或者联合用药，眼压可以得到理想的控制，特别是近年来强效降眼压药的问世，多数患者眼压可获得满意的效果，虽然有的患者眼压较高，用药未得到立竿见影的效果，但应稳定情绪，继续点药，密切观察眼压，有时药物作用缓慢，稳定的效果产生于点药后2～4周。当然，若持续眼压增高达4．67kPa以上，也可以考虑手术治疗。但术后仍然需要定期观察眼压，多数患者仍需坚持用药，这一点绝不可忽视。
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