陈祖基    一、急症处理    (一)生理盐水结膜囊冲洗    眼表化学烧伤之后，应该立即冲洗结膜囊，越快越好。冲洗液的成分，从理论上讲，应该使用弱酸性溶液去中和进入眼内的强碱性物质，或应用弱碱性溶液去中和进入眼内的强酸性物质，但这样做，常常有害无利：①为了寻找合适的溶液，耽误了抢救时间，延长了碱性或酸性物质对组织的毒性作用，结果得不偿失；②中和到什么程度，难以测定。最好使用生理盐水或平衡液。      对于石灰烧伤，在冲洗过后，采用0．01～0．05tool EDTA-2Na溶液滴眼，可将其残余在组织内的石灰物质取代清除，Caz’遇到EDTA-2Na变成EDTA-Ca。EDTA-Ca是一种中性固体，逐渐沉淀而被清除，对组织没有损害。      亚尼林(Aniline)染料烧伤时，要仔细清除其粉末，用生理盐水充分冲洗后，再用5%鞣酸(Tannin)溶液滴眼，鞣酸与亚尼林结合，变成无害物质，清除亚尼林的有害作用。      (二)应用硅胶吸出进入组织间隙的有害液体      方法如下：0．5％地卡因表面麻醉，充分冲洗结膜表面和结膜囊后，用消毒的单层镜头纸(2cm×2cm)贴附于角膜和结膜表面，在镜头纸表面撒适量的硅胶粉(Silicagel L5／40)，稍稍加压，留置5～lOmin，连同消毒的镜头纸一齐将硅胶全部除去，千万不可直接接触眼球表面，然后用营养液或10％葡萄糖液冲洗。在上皮修复之前每日冲洗1～2次，同时用溶于生理盐水的冻干血浆滴眼，本法适用于Ⅱ～Ⅲ度角膜烧伤。此法实际上是用硅胶吸出进入组织间隙的有害液体，当局部组织处于暂时脱水状态时，使葡萄糖液或其他营养液进入组织间隙。      应用硅胶治疗时，禁用硅胶粉直接与角膜、结膜接触，因硅胶的残留，异物刺激，可影响角膜上皮愈合，诱发角膜溃疡，甚至穿孔。    二、急症处理后的药物治疗    (一)抗生素    局部应用对角膜上皮细胞无毒性的广谱抗生素预防继发感染。    (二)散瞳剂    眼表化学烧伤后，如果不很严重，无明显的虹膜睫状体炎，最好首先试用O．25％东莨菪碱(scopolamine)溶液散瞳，因为后者除散瞳作用外，还具有解除血管痉挛和改善微循环的功能。    ’      近年来，快速短效散瞳剂问世，如托吡卡胺(Tropicamine)，本品0．5 9／6或1％溶液滴眼，于20～30min内产生最大散瞳效果，随后作用逐渐降低，于6h恢复到滴眼前水平，一散一缩，使虹膜得到运动，减少虹膜粘连的机会。      当然，对某些严重病例，上述方法无效时，仍需使用1％阿托品散瞳，必要时，还要使用强力散瞳剂(如阿托品、肾上腺素和可卡因合剂)结膜下注射。  (三)降眼压药      在碱烧伤初期，可以发生暂时性的眼压上升，此时宜用O．5％噻吗心安眼水或其他в受体阻断剂滴眼；较重者加用乙酰唑胺250mg，每日3次，口服；必要时再加用20％甘露醇250ml，静脉滴注。  (四)肝素(Heparin)      肝素为直接抗凝剂，体内体外均能抗凝，其作用比较复杂：①小剂量肝素抑制凝血酶原激活物的形成，也能对抗已形成的凝血活素；②阻止凝血酶原变成凝血酶；③肝素与血浆中的a球蛋白共同作用，使凝血酶不能促进纤维蛋白原变为纤维蛋白；④抑制血小板的凝集和释放，中和血小板第4因子，阻止血小板裂解和释放磷脂，降低血液黏度；⑤抑制眼部炎症。烧伤后早期，取肝素375单位，用生理盐水稀释至O．3ml，加2％利多卡因0．2ml，结膜下注射，有溶解角膜缘血栓，疏通和恢复血液循环之功。一般5～6次为1个疗程，隔日或每日1次，过多注射有诱发新生血管和出血的危险，因此当贫血区出现新生血管时，应该停止给药。可和血管扩张剂妥拉苏林(12．5～25rag)交替结膜下注射，亦可和维生素C联合应用，效果较好。      (五)胶原酶抑制剂      在碱烧伤之后，胶原酶活性很快增加，伤后7～14天后胶原酶破坏最为明显，因此胶原酶抑制剂的应用，早一点用比晚一点用要好。      (1)依地酸二钠(EDTA-2Na)：又称乙二胺四乙酸二钠(Disodium ethylenediamin—otetra acetate)，能与各种重金属和稀土元素的离子结合成稳定的可溶性络合物而解除毒性。EDTA-2Na借助络合钙和／或锌来抑制胶原酶的活性。但是它只能可逆性的螯合钙，所以作用比较短暂，需频繁滴药，因此它不是一个临床理想的胶原酶抑制剂。常用滴眼浓度为O．37％，每日滴眼4～6次，亦可作眼浴。      (2)半胱胺酸(cysteine)：O．2％半胱胺酸和乙酰半胱胺酸(acetyl-cysteine)是胶原酶抑制剂，它除能螯合钙离子外，尚有还原酶分子中二硫键的功能，直接抑制胶原酶的活性，可惜的是半胱胺酸不能作为商品，配制相当困难。一旦配制，溶液也极不稳定，所以此药在临床上的应用受到了很大限制。      乙酰半胱胺酸的作用和半胱胺酸一样，也是一个不可逆的胶原酶抑制剂，但是它的溶液比较稳定，配制成之后，放在冰箱内，可维持疗效4～7天。临床上常用2％的溶液，每2小时点眼1次。      徐锦堂等曾用复方半胱胺酸眼液治疗眼表化学烧伤，其配方是：半胱胺酸1．5g，还原型维生素丙0．7g，混合成末，每瓶分装O．12g，密封保存j再配0．8％硫酸软骨素和0．6亚硫酸钠作成的混合液，分装在5ml点眼瓶内，用前将前者和后者混合溶解，即可使用，对Ⅱ～Ⅲ度化学烧伤疗效较好。共治疗10眼，愈合视力比对照组有明显的提高。      (六)维生素C(Vitamin C)      维生素C参与胶原蛋白和组织细胞间质的合成，胶原蛋白是由肽键所组成，其中含有多量的脯氨酸，经脯氨酸羟化酶催化为羟脯氨酸，含羟脯氨酸的肽键聚合形成胶原蛋白。由于羟化酶的催化反应过程必须有维生素C参与，故当它缺乏时，该反应过程受到阻碍，影响胶原蛋白和细胞间质的合成，影响创口的愈合。故在碱烧伤早期，宜局部或全身应用大量维生素C。如果烧伤后使房水内维生素c浓度高于15mg／100ml的水平，就可避免或减少角膜溃疡的发生。碱(NaOH)遇到维生素C即变成维生素C钠盐和水；生石灰(CaOH)遇到它，变成维生素C钙盐和水。它们作为一种无害固体物，沉淀于角膜表面，可在反复冲洗结膜囊时被冲掉。在眼碱性烧伤后，维生素C可以连续应用2～3周，也可以用5％～10％维生素C溶液滴眼；10％维生素CO．5ml结膜下注射，每日1次；口服O．25g，每日3～4次，一般每日维持1g量。有葡萄膜炎发生时，可以静脉滴注，每次维生素C 2g和10％葡萄糖液500ml，静脉滴注。      维生素C作为一种弱酸，不仅适用于碱性烧伤，对于酸性烧伤，它能够稀释强酸的浓度而不会加重强酸引起眼表烧伤的程度。      (七)枸橼酸钠      枸橼酸钠是近年来发现的一种对严重化学烧伤有良效的新药。治疗机理是抑制多形核白细胞的浸润，作为二价阳离子的螯合剂，枸橼酸钠通过络合细胞外液中Ca2+、Mgz+等离子，影响PMN的趋化力、吞噬作用、胶原酶和蛋白溶解酶的释放，使受伤组织免遭损害。      枸橼酸钠虽然不能增加基质内的成纤维细胞，但由于它能抑制PMN的浸润，减少破坏基质的胶原酶和其他蛋白水解酶，使基质能够维持相对稳定的状态，抑制PMN在炎症过程中作用。随着病程的进展和新生血管的长人，基质中成纤维细胞增多，产生大量胶原纤维，使破坏了的基质得到及时的修复，减少了角膜溃疡的发生率和避免穿孔。      应用方法：将枸橼酸钠用生理盐水配制成5％～10％的溶液(pH一7．2)，滴眼。      (八)免疫抑制剂      1973年Hepomnyashaya就已提出，在眼烧伤时，自身致敏作用是一个重要的环节。近10多年来，由于免疫学的进展，对此问题有了较多的研究，已经认识到：碱性角膜烧伤后，变性蛋白可成为自身抗原，刺激机体产生抗体。同时也发现，角膜烧伤后，角膜内的抗原递呈细胞增多；MHC一Ⅱ类抗原显著表达，临床上，应用免疫抑制剂获得了治疗效果，这些都说明角膜碱烧伤有免疫反应的参与。Zierhut等(1984)曾以2％环孢霉素一A(Cyclosporin-A，CsA)滴眼治疗5例Ⅲ度和Ⅳ度眼部化学伤，均未发生睑球粘连，角膜新生血管形成相对较少，其中4例角膜溃疡完全愈合。      2％CsA滴眼后兔眼组织的药物分布情况如表3—4—1。      Foster等在眼烧伤实验中，采用了免疫抑制剂环磷酰胺进行治疗。结果发现，在对照组21眼中有18眼(86％)发生了角膜中央溃疡，而在环磷酰胺治疗组19眼中只有3眼(16％)发生溃疡。组织病理学检查证实，环磷酰胺组未发生溃疡的16眼，角膜中缺少中性粒细胞，这说明角膜溃疡的发生与中性粒细胞有关。      (九)表皮生长因子(Epidermal Growth Factor。EGF)      是一种单链的多肽结构，由53个氨基酸组成，分子量约6 040道尔顿。EGF对角膜的作用有三：①加速角膜上皮的创伤愈合；②促进角膜基质层胶原合成；③促进内皮细胞的创伤修复和冉生。      EGF的应用剂量：EGF对创伤修复的促进作用可能并不取决于所使用的剂量。EGF 40倍浓度的变化对角膜上皮细胞的再生并不产生显著性差异。即其浓度在O·05mg／ml至2．0mg／ml，对促进角膜上皮愈合的影响无显著差异。一旦EGF受体得到饱和，增加EGF剂量也不能使增殖能力加强。相反，已有一些证据表明高浓度EGF可抑制细胞的增殖。      EGF与FN联合应用：EGF能刺激角膜细胞增殖、增加胶原合成、提高角膜基质的再生能力，促进角膜上皮的分裂、加速角膜损伤的愈合过程，但它没有促进角膜上皮细胞粘附和移行功能，容易发生角膜上皮反复剥脱，FN正好弥补了这一不足，它能增加新生角膜上皮细胞与基质前表面的粘附力，促进上皮细胞向伤区移行和粘附，所以EGF和FN联合应用，其效果比单一的EGF或FN要好。      EGF与皮质类固醇联合应用：皮质类固醇治疗严重的角膜外伤既可减轻炎症反应，又可减少角膜的血管化。但是，皮质类固醇也能抑制上皮的再生和延缓创口的修复。动物实验表明：EGF能逆转上述抑制作用。      (十)纤维连接蛋白(Fibronectin，FN)      为含糖蛋白质，分子量为44道尔顿，为两个22万单体结合的高分子糖蛋白。纤维连接蛋白的主要生物学特性是参与细胞与细胞间的粘连，细胞与基质的锚链(anchoring)以及调节细胞的运动。FN对于细胞粘附(Adhesion)和移行(Migration)有重要作用，故有人称其为生物学粘固剂(Biologicalglue)。      FN在角膜碱性烧伤中的作用：FN参与并促进角膜碱性烧伤的上皮愈合，故角膜碱性烧伤及时给予FN滴眼液，有助于创伤愈合。碱性烧伤后各种酶的释放导致基底膜的破坏，尽管上皮能很快再生并爬行覆盖创面，但其下无基底膜附着，故再生的上皮非常容易脱落；基底膜的合成和建立不仅需要更长的时间，而且与实质层正常的解剖关系和粘附状态有关。碱性烧伤后，伤区表面的FN和基底膜本身的层粘连蛋白被溶解酶降解。FN可弥补这一不足；其次，FN结构中有许多结合位点，能在上皮细胞间及上皮与基底膜间起桥梁作用，加强其粘附力，第三，FN与纤维蛋白共同形成促进上皮移行和粘附的暂时性支架，第四，FN和细胞内肌动蛋白，有亲和力，补充外源性FN，可促使上皮细胞内肌动蛋白由球状变成纤维状而诱发细胞移动。对于眼化学伤后出现的持续性上皮缺损和进行性基质溃疡，应用FN治疗可以防止溃疡发展，并促进缺损愈合。      FN滴剂系生物制品，生物学活性比较不稳定，不宜长期保存，其水溶液在室温及4℃条件下保存，以2周为限。      (十一)GM6001和重组组织金属蛋白酶抑制剂I型  GM6001是一种新合成的基质金属蛋白酶(matrix metallo-proteinases，MMP)抑制剂，Schultz等分别用4pg／ml、40弘g／ml、400~g／ml的GM6 001对严重碱烧伤兔角膜进行治疗，结果，对照组(用赋形剂治疗)有80 9／6的角膜穿孔；4弘g／ml GM6 001治疗组，角膜均有深达基质的中度溃疡；400~g／ml GM6 001治疗组，角膜几乎无炎症细胞存在。与对照组对比，角膜新生血管明显减少。对中度碱性烧伤兔角膜，对照组角膜上皮缺损持续发生并逐渐扩大，而用下列配方：GM6 001 400~g／ml，表皮生长因子10／2g／ml，纤维连接蛋白500~g／ml及抑肽酶4009g／ml治疗的兔角膜，其上皮可完全再生并能维持较长时间。实验结果表明，GM6 001的局部应用，可以防止中度乃至重度碱性烧伤角膜溃疡的形成，而联合应用GM6 001、EGF、FN和抑肽酶，则可促进中度碱性烧伤角膜上皮的稳定再生。  Paterson研究了重组组织金属蛋白酶抑制剂I型(TIMP一1)对兔角膜碱性烧伤的疗效后报道，接受重组TIMP-1或合成MMP抑制剂治疗的碱性烧伤角膜，溃疡的发生和发展比单独用赋形剂治疗者要明显减轻。作者认为，在改善碱性烧伤后角膜溃疡的形成及穿孔方面，重组TIMP一1与已被证实的合成MMP抑制剂一样有效。      (十二)转化生长因子-в：转化生长因子-в(transforming growth factor-beta，TGF-II)    是一类分子量为25kD的多肽，可由损伤修复过程中的角膜细胞表达合成，具有多种调节功能，如控制细胞生长和分化，刺激细胞外基质生成及抑制MMP的表达等。目前已证实，角膜碱性烧伤后，修复的上皮细胞可表达TGF-p，其中TGF-p。对基质细胞胶原酶的合成具有抑制作用。实验研究中TGF-p治疗，可以明显减低碱性烧伤后，角膜组织基质胶原酶(MMP一1)和基质溶解素(MMP-3)的合成及分泌(但对MMP-2及MMP-9影响不大)，能十分有效地刺激角膜细胞外基质的合成和不断沉积，从而加速损伤角膜基底膜和基质的重构和修复，促进角膜伤口的愈合。另外TGF-B还能有效的抑制非特异性炎症介导的变态反应。因此，TGF-口是一种很有前途的、治疗角膜碱性烧伤的因子。      (十三)皮质类固醇激素      皮质类固醇激素是一类具有多种生物活性的化合物，不仅具有抗炎作用，而且具有免疫抑制作用，可作用于免疫过程的多个环节，对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用。但角膜烧伤后能否应用以及如何应用皮质类固醇激素，长期以来一直意见不一。      在角膜碱性烧伤的病理愈合过程中，PMN的作用十分重要。如果选择性地去除PMN，则伤口愈合顺利进行，并发症较少。PMN侵入碱性烧伤角膜有二个高峰时期，第一次侵入仅限制在角膜周边部，12～24h达高峰，第3天后减轻，再次更强烈的PMN侵入，开始于伤后10天，21天达高峰，28天后减弱。角膜溃疡的形成与第二次PMN侵X,-F好平行。角膜基质内的PMN释放水解酶、呼吸爆破产生氧自由基，这些代谢产物有助于组织胶原及糖蛋白的进一步破坏。研究证实，第一次PMN侵入可能与角膜溃疡的形成无关，而第二高峰PMN侵入很可能与角膜溃疡的发生发展相一致；初期的PMN侵入是后来PMN侵入期间角膜溃疡形成的关键；如果抑制初期的PM．N侵入，可通过阻断炎症过程中介质的放大作用而减少后来的侵入。当然，PMN的侵入和一系列细胞因子的释放只是角膜碱烧伤愈合过程中的一个重要环节。      徐锦堂等曾局部应用皮质类固醇激素配合其他常规药物治疗角膜碱烧伤11例。结果证明I～Ⅱ度角膜碱性烧伤效果明显。Ⅲ度烧伤在上皮修复之后，局部应用也能缩短疗程，减少角膜混浊。我们认为，在角膜碱性烧后适时适量地应用皮质类固醇激素是有好处的。但不可滥用，滥用就会带来副作用。      皮质类固醇激素治疗严重的角膜烧伤可以减轻炎症反应，又减少角膜的血管化。但是，皮质类固醇激素也台泖制上皮的再生和延缓创口的修复。动物实验表明：EGF能逆转上述抑制作用。因此，针对病人不同情况可联合使用EGF和皮质类固醇激素以获得最佳的效果。    (十四)自家血结膜下注射      自家血或血清结膜下注射，可以有如下几个作用：①稀释有毒物质，分离组织，阻止碱性物质向深部渗透。②自家血或血清中含有多种营养成分，更重要的是人血清中含有a，和a。巨球蛋白和p·球蛋白，它们都是有效的胶原酶抑制剂。但在烧伤7天后，机体内出现了抗体，如果用含有抗体的自家血进行结膜下注射，就会产生自身致敏作用，加剧局部病理过程，因此，自家血或血清结膜下注射，宜在烧伤后7天之内(机体尚未产生抗体之前)进行。如果O．5ml自家血或血清+抗生素一齐结膜下注射，疗效更佳。PuchikOVSkaya认为：机体自身致敏是眼烧伤发病机理的继发性基本环节，伤眼组织的分解产物则是致敏原。采用Prausnitz-Kutner皮肤变态反应试验和被动过敏反应试验，用硫酸、氨和氨基甲紫染料烧伤一只兔眼，在第3～4周取兔血清作皮肤过敏试验，发现这些动物处于敏感状态。已经证实，角膜组织受到碱性物质作用后，其蛋白变性而成为自家抗原，其中可溶性抗原扩散进入角膜和结膜组织，由于该区域具有“局部淋巴结”作用而产生免疫应答，同时，可溶性抗原可扩散到角膜缘或结膜组织内的血管进入血液及／或淋巴循环，进而刺激机体免疫器官产生相应抗体。角膜碱性烧伤后第2～3周，在外周血中即可测到抗角膜变性蛋白抗原的IgG抗体。如果损伤涉及角膜缘及／或结膜组织，抗体的产生速度则会更快。所以，在眼前部组织遭受碱性烧伤后，早期的自家血中即已含有抗变性组织蛋白抗原的抗体，随着病程的延长，该抗体浓度逐渐增加。刘春民、徐锦堂实验结果：单纯角膜碱性烧伤后第5～6周；血清中相应抗体浓度达到高峰，随后逐渐下降，至2个月时仍不能下降到碱烧伤前的水平。      Pu。hko。skaya也曾提出：新鲜眼烧伤动物的同种血清不论结膜下或静脉注射，均可使眼表烧伤过程(角、结膜坏死过程加重并向未烧伤区扩展，引起虹膜炎症、前房渗出及血性渗出)加重，同时，动物全身中毒症状也加重。因此应用自家血及血清结膜下注射宜在伤后7天之内进行，因为此时周围血中尚未出现或很少抗角膜变性蛋白抗体。
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