陈祖基  眼表疾病是指损害角膜和结膜上皮结构和功能的疾病。健康眼表的维持尚需眼球表面一层稳定的泪膜，因此，非感染性眼表疾患包括结角膜上皮病变和泪液病变。常见的非感染性眼表病变包括：结角膜变性疾患、化学性灼伤及热灼伤、免疫性结角膜疾患及干眼等。多数非感染眼表疾病需要手术治疗，药物则是重要的辅助治疗措施。    一、结角膜变性疾患    (一)持续性或复发性角膜上皮缺损    眼化学性灼伤、热灼伤后遗症、营养不良(dystrophy)和变性(degeneration)、免疫性、代谢性(糖尿病)等结角膜疾患可导致持续性角膜上皮缺损或复发性上皮糜烂，针对不同病因予以治疗，必要时采用手术疗法，如角膜浅基质层穿刺、角膜上皮移植、羊膜移植或角膜移植术，并配合药物疗法，可收到事半功倍效果。      治疗：(1)避免使用含防腐剂的滴眼液、局部麻醉剂及频繁使用糖皮质激素眼剂，因能阻碍上皮修复。适当应用抗生素眼剂以预防感染是必要的。      (2)眼部点用泪液代用品和角膜营养剂如角膜宁或素高捷疗，睡前点用5 9／6氯化钠眼膏，对缓解临床症状、促进角膜上皮修复有一定帮助。      (3)0．5％纤维连接蛋白(Fibronectin，FN)溶液，每日3～5次滴眼，持续3～5周。配合表皮生长因子(Epidermal Growth Factor，EGF)溶液滴眼，促进角膜上皮细胞粘附於上皮基底膜、刺激角膜细胞增殖、增加胶原合成，有助于上皮缺损修复。      (二)带状角膜变性      为钙质沉着性角膜病变，特点为睑裂暴露区的角膜浅层灰白色带状钙质沉着。多继发于慢性眼病或有钙、磷紊乱的全身病变。      轻症时无需治疗。病变后期如出于美容需要或欲求增加视力时，可滴用角膜钙质螯合剂如O．37 9／6依地酸二钠溶液，每日滴眼4～6次。临床上亦应用刮擦法以增强疗效，方法为：表面麻醉后，擦除病损区的角膜上皮，病损区敷以浸有依地酸二钠溶液(浓度可为0·5％～1 9／5)的棉片约5～10min，然后用湿纱布擦除钙沉积区，可重复数次，尔后涂以抗生素眼膏包扎至上皮再生。      (三)角膜软化症      由于维生素A缺乏所致，常见于人工喂养或腹泻致维生素A摄入量不足的婴幼儿、或极度营养不良者，累及双眼。      治疗：角膜软化症应视为眼科急症，营养缺乏应予以矫正，补充维生素A为当务之急。    肌内注射或口服维生素A。维生素A针1．5万～3万单位，肌内注射，每日1次，连用3～5天，继以口服。眼部点用维生素A滴剂，每日8～10次，并用抗生素眼液或眼膏预防和治疗角膜感染。亦需同时补充其他维生素。      改善营养，增强体质。如周身状况赢弱者，可酌情多次小量输血。  (四)翼状胬肉      翼状胬肉是指已经侵犯到角膜上的翼片状结膜皱襞和纤维结缔组织，手术为主要治疗手段，术后复发率约在20％左右。手术治疗的多样性(约100多种术式)，说明了各种方法都不太有效，不能完全保证胬肉不再复发，药物作为辅助治疗措施正受到人们的关注。      (1)糖皮质激素眼液滴眼可减轻结膜充血及刺激，消退慢性炎症，有可能防止胬肉发展，但无助于胬肉的消除。      (2)平阳霉素为抗增殖、抗代谢的广谱抗肿瘤抗生素，作胬肉局部注射可使血管萎缩、组织缺血蜕变，抑制翼状胬肉的发展。局部注射治疗毒副作用小，配合糖皮质激素滴眼可增强抑制纤维组织增生、抗炎、抗过敏作用。      治疗方法：将平阳霉素8mg，用2％利多卡因稀释成lmg／ml溶液。表面麻醉后，用皮试针头抽取O．2～0．3mt药液，由胬肉头部角膜附着处进针，刺入胬肉体部，缓慢注药至整个胬肉组织均匀隆起。每隔10天注射1次，可连用2～3次。注药后配合滴用糖皮质激素眼剂、口服消炎痛片、以减轻局部炎症反应。胬肉注药后反应包括球结膜充血水肿、疼痛。多次注射有可能引起巩膜软化、晶体混浊等。      (3)噻替哌用于翼状胬肉手术后或治疗复发性胬肉的初期，以阻止再生及减轻充血。临床常用0．05％(1：2 000)溶液，于胬肉术后滴眼，每日4～6次，持续4～6周。可有效防止胬肉手术后复发，但对未手术治疗的胬肉无消除作用。      (4)丝裂霉素C为抗肿瘤抗生素、成纤维细胞增殖的强力抑制剂，作用比5一氟尿嘧啶(5一Fu)强100倍，组织瘢痕形成是成纤维细胞增殖和胶原等细胞外基质生物合成所致。    常用治疗是翼状胬肉切除术中一次性应用：术中暴露巩膜3mm宽，用浸湿丝裂霉素C(0·2～0·4mg／m1)的4mm×4mm大小的棉片置于巩膜床或胬肉切除前置于巩膜床胬肉瓣下3～5min，取出棉片，用不少于50ml的生理盐水冲洗。有报告称：丝裂霉素C术中用药浓度0·2mg／ml、持续时间3min较为适宜，可有效抑制纤维组织增生，减少用药所致角巩膜并发症；并指出手术中先切除胬肉颈部和体部、应用丝裂霉素C后冲洗、再切除胬肉头部可明显减轻药物对角膜的损害。丝裂霉素C可明显降低翼状胬肉手术后复发率，疗效确实，但药物的毒副作用亦不可忽视。其眼部并发症虽然少见却严重，如重度角膜水肿或穿孔、巩膜软化等。研究最佳药物浓度与作用时间，追访其安全性是临床关注的重要问题。      丝裂霉素C滴眼剂，亦用于胬肉切除术后点眼，据称可抑制新生血管生长、降低术后复发率。方法为：丝裂霉素C 2mg／支，氯化钠48mg，蒸馏水加至10ml，每毫升含药O·2mg。所配制溶液pH值在6～9之间稳定，避光冷藏条件下可保存1周；pH值为7～9，温度5℃时，经5天后效价可保持在90％以上，20天后仍可保持在80％以上。如果在pH值为5时，2天后效价则降低至约10％。推荐下列溶液溶解丝裂霉素C至pH值为8，则药物效价较稳定。  硼酸0．866g，硼砂O．572g，氯化钠0．250g，加蒸馏水至10 000ml 。  丝裂霉素C滴眼剂可于胬肉切除术后第二天开始点眼，每日3次，每次1滴，连续滴用1～2周。兼用四环素可的松眼膏，以减轻充血和药物刺激。药物毒性损害为角膜缘上皮缺失和巩膜坏死。      (五)角膜水肿和大泡性角膜病变      Stocker(1953)首次证明，具有活性的角膜内皮细胞是维持正常角膜功能的基本条件。多种病因所致角膜内皮功能失代偿，使解剖结构相对正常的角膜发生基质水肿和上皮水泡。常见于内眼术后如白内障摘出和人工晶体植入术、角膜移植术或角膜外伤。      谢立信(2001)对内眼手术后角膜内皮细胞损伤提出如下评价标准。①轻度水肿(I级)：角膜水肿呈薄雾样，术后2～3天水肿消退，角膜内皮细胞损失率±10％；②中度水肿(Ⅱ级)：角膜水肿呈灰白色片状，1周左右水肿消退，角膜内皮细胞损失率20％～30％；③重度水肿(Ⅲ级)：角膜水肿呈弥漫性灰白色龟裂状，2周～3个月水肿消退，角膜内皮细胞损失率30％～70％；④角膜内皮功能失代偿(Ⅳ级)：弥漫性灰白色混浊，于手术后3个月水肿仍不消退，内皮显微镜下内皮细胞不能成像。      临床观察表明：内眼手术所致角膜内皮功能失调时，有一个代偿阶段。由于手术创伤，角膜内皮细胞受到伤害，内皮屏障功能受损，可引起不同程度的角膜水肿。若内皮功能代偿良好，可使其功能恢复，水肿消退，角膜重新透明。若角膜内皮代偿功能已处于临界值(内皮细胞密度下降至400～500个／mm。，角膜厚度大于40％)，则易于发生角膜内皮功能失代偿，致大泡性角膜病变。药物治疗的作用在于对角膜内皮泵功能失调时的代偿阶段，减轻水肿，缓解角膜内皮功能的负担，促进角膜内皮损伤的修复，但作用往往有限。      治疗：(1)针对不同病因，尽可能予以病因治疗。内眼术后或因炎症所引起的持续性角膜水肿，适当应用糖皮质激素是必要的。当角膜内皮永久性地受损时，糖皮质激素则难以收到效果。      (2)有报告称，对内眼手术所致角膜内皮功能失调，可试用：维脑路通注射液+维生素C注射液+地塞米松注射液作半球后注射，每周1次；并配合5％氯化钠溶液+地塞米松注射液+维脑路通注射液的混合液滴眼，每小时1次。认为可减轻角膜水肿，促进内皮功能恢复。      继续寻求有效药物，促进受损的角膜内皮功能恢复，应当认为是眼科临床积极探索的课题。      (3)对于大泡性角膜病变药物作用有限，仅为对症治疗措施有以下几种。      ①高渗疗法：5％氯化钠溶液滴眼，每日4～6次，并用抗生素眼剂以预防感染，睡前点用5％氯化钠眼膏。    ．      ②降低眼压：不光对高眼压眼，对正常眼亦如此，降低眼压对角膜内皮已接近失代偿的尤其重要。可点用0．5％噻吗心安眼液，每日2次，或贝特舒(Betaptic-s)每日2次。      ③滴用1％消炎痛混悬液或0．1％双氯灭痛溶液等非甾体激素消炎药，可缓解眼痛及角膜刺激症状。      ④手术治疗包括浅层准分子激光角膜切削术(PTK)、结膜办遮盖术、Bowman，。膜烧灼术、角膜层间灼烙术、角膜板层切除术、角膜板层移植术等。对合适病例施行穿透角膜移植术，不仅可解除眼痛痛苦且可增进视力，是角膜移植的最佳适应证。      ⑤配戴亲水软镜亦为常用治疗方法。      二、过敏性结角膜炎      (一)春季结角膜炎      春季结角膜炎是一种慢性、复发性、变态反应性眼病。以眼痒为主要症状，常见于儿童及年轻人，累及双眼，具有季节性反复及自愈趋向的特点，一般至18岁左右自发痊愈，病程可达数年。      (1)临床表现根据病变部位，临床可分为睑结膜型、角膜缘型及混合型。①睑结膜型：病变主要在上睑结膜且不损及穹隆部。上睑结膜出现似硬而扁平的乳头，大小不一，满布在睑结膜面上，淡红色充血，似铺路的卵圆石样。下睑结膜常不受侵犯或仅有轻度病变。眼分泌物为黏性。②角膜缘型：角膜缘结膜增厚，伴有灰黄色结节样胶样隆起，色泽显污棕色，在其周围结膜尤其明显。角膜可出现弥漫性细点状上皮病变。③混合型：上述两型同时存在，则为混合型。      (2)诊断根据临床症状及体征，结膜刮片显示嗜酸性细胞和游离嗜酸性颗粒。      (3)治疗①糖皮质激素：局部滴用糖皮质激素眼剂(角膜溃疡者除外)具有确切疗效。需要指出的是，春季结角膜炎的病程往往长达数年或十数年，糖皮质激素眼剂仅仅是十分有效的对症治疗，并不能治愈本病；长期滴用有可能引起激素性青光眼，临床已不乏见到因此而酿成的失明悲剧。因此，糖皮质激素眼剂对于春季结角膜炎决不能不加区别地使用；决不能作为常规用药而长期滴用；使用糖皮质激素要慎之又慎，全身应用并无必要。      合理的方法是：对于发作期或症状严重病人予以间断强化治疗，即症状加剧时，以糖皮质激素眼剂点眼，每日6次，但只持续1周左右，以缓解症状为主。并配合4％色甘酸钠点眼，每日4～6次。      顽固病例可施用地塞米松2mg睑板上注射，常可获得显著效果。      ②色甘酸钠：色甘酸钠滴眼液，2 9／6～4％，为肥大细胞抑制剂，每日4～6次点眼，可长期滴用，疗效逊于糖皮质激素。      ③非甾体激素消炎剂：可减轻春季结角膜炎的临床症状，阿司匹林0．5g每日3次；或用消炎痛25mg，每日1次，饭后服用，可连用4～6周，需警惕其药物副作用。      ④1％～2％环孢霉素滴眼剂，每日3次点眼，临床观察有较好效果。      ⑤中草药：疏风清热止痒方剂，浮萍草10g、荆芥穗6g、杏仁10g、防风6g、地肤子15g、生甘草12g、连翘12g、金银花15g、刺蒺藜10g随症加减，水煎内服(中国中医研究院方剂)。    （二)巨乳头性结膜炎      为变态反应性结膜疾患，与配戴角膜接触镜有关，亦可见于内眼术后角膜缝线线头突起刺激所致。      (1)临床表现轻度眼痒不适、眼红及视力模糊。检查可见上睑结膜充血及乳头增生，乳头直径约0．3～1mm      (2)治疗①暂时终止戴用角膜接触镜；拆除可能致病的结角膜缝线，可明显缓解症状。      ②2％～4％色甘酸钠眼剂点眼，每日4～6次。      ③糖皮质激素眼剂点眼，每日4次，用药时间1～2周。      (三)泡性结角膜炎      泡性结角膜炎是由微生物蛋白质引起的迟发性变态反应性眼病。常见的微生物包括葡萄球菌、结核杆菌、单疱病毒等；也可见于肠道寄生虫病例或酒渣鼻及葡萄球菌性睑缘炎患者。多见于儿童及青少年，营养不良及过敏体质者易于发生。有自愈趋向，但极易复发，一般预后良好。累及角膜者可影响视力。      (1)临床表现畏光为主要症状，并感觉轻度眼部灼热和不适；累及角膜可有流泪，眼痛及眼睑痉挛。结膜损害为1～3mm大小的灰红色结节，周围呈局限性充血，结节可破溃，其顶端形成小溃疡，约1周左右愈合，一般不留瘢痕。严重病例的球结膜结节溃疡可累及浅层巩膜，愈后留瘢痕。累及角膜缘者，可见角膜缘有粟粒大灰白色结节状浸润，伴扇形球结膜充血；角膜病变则为白色点状浸润或束状角膜炎。      (2)治疗①糖皮质激素眼剂可有效控制炎症。      ②口服鱼肝油、钙剂及多种维生素有助于减少复发。      ③对于顽固及多次复发病例，可试用结核菌素脱敏疗法；亦可试用四环素片0．25g，每日3次口服，3周后改为O．25g，每日1次，服用2个月，儿童则使用红霉素。    三、蚕食性角膜溃疡    蚕食性角膜溃疡即Mooren溃疡，临床特征为慢性、进行性、疼痛性、边缘性角膜溃疡。发病机制尚不十分清楚，可能为自身免疫性眼病。眼红、眼痛为典型症状，且疼痛程度常常超过局部的炎性体征。边缘性溃疡在发病后一边沿角膜缘向周边发展，一边向中央推进；溃疡达角膜厚度的％～％，多具有潜掘状的浓厚灰白色进行缘。其病变特点还在于：溃疡边发展、边修复，随之被新生上皮所覆盖，同时伴有大量新生血管生长，病变顽固进行，直至波及整个角膜。病程可持续6～12个月。  蚕食性角膜溃疡属于自发性或特发性边缘性角膜疾患，不伴随任何导致角膜周边溃疡的全身性或局部疾患。尚缺乏特异性实验室诊断方法，主要依靠病史、症状及临床特征得以诊断。   治疗：蚕食性角膜溃疡被认为是一种自身免疫性眼部疾患，应用板层角膜移植、病灶邻近球结膜切除术同时联合应用免疫抑制剂可有效控制炎症，减少复发，是目前治疗蚕食性角膜溃疡的有效手段。但是，术后复发尤其是重症病例的复发仍然是眼科医生面临的棘手问题之一。治疗方案的多样性，提示对该病缺乏特异性治疗方法，手术治疗结合药物疗法是临床常用的治疗方法。      (1)胶元酶抑制剂能与胶原酶中的钙与锌络合，从而使胶元酶灭活，阻止该酶对角膜组织胶元成分的溶解，减缓角膜组织的破坏和溃疡发展，可作为蚕食性角膜溃疡的辅助治疗药物。常用药物有：口服四环素，滴眼剂有2％乙酰胱氨酸溶液、5％枸橼酸钠溶液、1％甲  羟孕酮溶液、卡托普利(开搏通)溶液等。      (2)糖皮质激素糖皮质激素可减轻炎症反应、缓解症状，但对角膜溃疡的修复不利，有助长溃疡穿孑L的危险，临床较少单独应用。常用制剂为强的松口服；1 9／6泼尼龙松龙溶液滴眼，每小时1次。收效后渐次递减糖皮质激素用量及滴眼次数。      (3)肝素是传统的抗凝血药物。耿大正(1982)报道，用肝素治愈2例蚕食性角膜溃疡。方法为：10％葡萄糖500ml+肝素12 500单位，缓慢静脉滴注，每分钟20～30滴，每日1次，6～8次为1个疗程。用药期间需严密观察病情变化及出血趋势，以凝血时间为控制剂量指标。用药过量可引起自发性出血，表现为各种黏膜出血、关节积血等。必要时注射硫酸鱼精蛋白，1～1．5mg可对抗100单位肝素。肝素禁用于肝、肾功能不全、·溃疡病等病例。亦可用肝素滴眼1 000～2 500单位／ml，每日4～6次。      (4)免疫抑制剂  用于治疗蚕食性角膜溃疡临床应用较多，但仅凭药物治疗不易控制溃疡的进展，多与手术疗法相结合。  ①环磷酰胺：50mg，每日3次，配合强的松片20mg／日，口服。症状及体征改善后逐步减量，服药期间定期查血象，用药可持续3～6个月。  ②口服环孢霉素（CsA）：开始剂量为每天5～8mg/kg,持续1周，然后每天2～4mg/kg,持续6～8周。用药期间应密切注意药物的毒副作用，尤其是肝肾功能损害。有报告称：口服盐酸黄连素片0.2g，每日3次与环孢霉素合用，能增加环孢霉素的血浓度，有增效作用，可使服用环孢霉素剂量减少，从而减少CsA全身应用的副作用，并可降低医疗费用。      ③2％CsA滴眼剂滴眼，每日6～8次。      (5)中药：主要为清肝、解毒，应用明目方剂，或兼用活血祛瘀药。      (6)非甾体激素消炎药，如消炎痛、阿司匹林等，应用这类药物可缓解症状。  四、角膜移植术后免疫排斥反应  (一)临床应用  随着角膜移植理论、手术技巧及设备的不断发展完善，穿透角膜移植手术的成功率已大提高，但目前造成手术失败的主要原因仍然是术后免疫排斥反应。关于角膜排斥反应的类型和高危因素，以及相关病理学和免疫学改变的研究，仍无突破性进展。免疫排斥反应被认是T淋巴细胞介导的细胞免疫反应、有多种免疫活性细胞参与的一个复杂的多因素过程。  免疫抑制剂是目前临床常用而且有效的抗免疫排斥反应药物，可有效延长植片的存活时间而譬鬯维持透明和发挥其生理功能。理想的免疫抑制剂应对威胁植片生存的反应性淋巴细胞具有相对特异性，对机体免疫系统的其他方面或对其他造血系统的副作用极轻微，目前临床尚缺乏这类特异性强、副作用极低的理想免疫抑制剂药物。临床常用糖皮质激素、环孢霉素A、FK506、雷公藤多苷等均可降低免疫排斥反应的发生，并用于治疗角膜移植术后免疫排斥及厦。      免疫排斥反应的发生应给予紧急治疗。术后2周突然发生的眼红、视物模糊及角膜植片厚度增加，在排除其他术后并发症后应视为免疫排斥反应的信号，应予重视。认真检查、准确判断、及时用药对改善免疫排斥反应的预后十分重要。尽管术后常规应用糖皮质激素及C。A，总体上，仍有25％左右的植片出现过至少一次的免疫排斥反应，其中20％为不可逆性。内皮排斥的控制率从50％～90％不等，主要取决于免疫排斥反应程度、危险因素及开始治疗早晚。内皮免疫排斥反应经大量糖反质激素治疗3～4周仍无改善，则逆转的可能性很小。      (二)治疗      对上皮排斥线，上皮下浸润而没有明显角膜水肿的早期免疫排斥反应予以0．1％地塞米松眼水或1％醋酸泼尼松龙，每日4～6次滴眼，配合1％～2％CsA，每日4次滴眼。对于角膜基质排斥、内皮排斥、基质明显水肿后壁皱折伴视力明显下降者，应视为重症。      1．局部治疗  （1）0.1％地塞米松或1％醋酸泼尼松龙溶液滴眼，每2分钟1次，共5次，然后每隔0.5小时或1小时1滴。夜间可用地塞米松眼膏或1～2h间隔滴眼。视角膜水肿消退情况，滴眼次数可减至2小时1次，以后每垂小时1次。停药时间取决于对治疗的反应，一般为数周。重症者配合结膜下注射地塞米松2mg，每日或隔日1次，连用1周。用药期间需注意眼压，激素性青光眼是临床常见的并发症。      (2)2％CsA，临床应用似乎并不很有效，可配合滴用，每4小时1次，每次1滴，持续4天，如改为每天4次，可持续3个月。术前开始滴用CsA有助于预防免疫排斥反应发生，对高危角膜如血管化角膜、大植片、眼前段炎症、再移植等尤应注意。      (3)O．05％FK506溶液滴眼，每日4次，据称有较好效果。      2．全身用药      (1)糖皮质激素：强的松片60mg／d，口服1～2周，然后快速递减。严重病例亦可予以单次或重复糖皮质激素冲击疗法，方法为：甲基强的松龙300～500mg，加于5％葡萄糖液500ml静脉滴注，此法有效且避免了用药时间的延长，减少药物副作用。      (2)多数学者观察到全身应用CsA，能够较长期地抑制免疫排斥反应。用药时间需持续6～12个月，术后早期停药易发生急性排斥反应。      用法：手术后口服CsA 150mg，每日2次，1周后改为维持量100mg，每日2次，总疗程6个月。口服csA改为维持量时加用1％～2％csA溶液滴眼，每日3次，2％CsA眼膏睡前点眼。用药期间，需警惕CsA肝、肾功能损害及高血压，必须监测血药浓度。
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