出处：中国误诊学杂志-2005,17
作者：唐义权 杨绍钧
单位：江苏省海安县人民医院眼科 226600

   眼部异物是临床工作中经常碰到的问题，多数情况下都能明确的早期诊断和治疗，但是也经常碰到因不能及时的诊断而贻误治疗给患者带来长时间的痛苦，甚至于使患者的视功能丧失的病例，现将近十年来，作者收集到的病例总结报告如下。

1. 临床资料
   1.1 一般资料
   45例45眼，其中男性40例，女性5例，年龄8-65岁。
   1.2 异物分布和性质
   上睑缘10例（均为毛发，垂直刺入组织内，露出段随眼睑运动而摩擦角膜），上穹窿部2例（竹刺1例，长约1.2cm，发芽稻谷1例），角膜缘10例（小片状昆虫壳,呈淡黄色或褐色），角膜14例（均为无色稻谷芒刺，每例1-5根），前房角1例（颗粒状瓷砖1粒），前房异物1例（小铁片），晶状体2例（均为小铁片），玻璃体3例（小铁片2例、玻璃1例），眼眶2例（竹刺1例：长约1.1cm，木刺1例：长约0.8cm）。
   1.3 临床表现
  上睑缘10例：角膜擦伤后角膜刺激征；上穹窿部2例：1例为上穹窿部肉芽反复手术3次，1例为类似过敏性结膜炎；角膜缘10例：轻度的异物感伴局限性结膜充血；角膜14例：中到重度角膜刺激症；前房角1例：反复发作的虹膜睫状体炎；前房异物1例：角膜穿孔伴伤道内铁片；晶状体2例：白内障伴角膜伤道；玻璃体3例：角膜穿孔伤2例，继发性青光眼、视神经萎缩、铁锈症伴角膜伤道1例；眼眶2例：1例为眶缘皮肤反复感染后窦道形成，1例为外伤后结膜伤口急性化脓性感染。
   1.4 术前检查
   常规行裂隙灯显微镜检查，有选择使用房角镜、眼底镜和眼压计检查，辅助检查包括眼眶平片、CT、MRI。
   1.5 手术方式
   所有患者均行手术取出异物，手术方式取决于异物的位置及患者并发症情况。

2. 结果
   2.1 术前检查发现异物并取出41例：直视下取出上穹窿部发芽稻谷1例、取表麻在裂隙灯显微镜下剔除所有上睑缘、角膜缘和角膜异物34例、显微镜下行角巩膜板层切口直接夹取瓷砖片1例、经角膜缘切口电磁铁吸取异物联合白内障摘除及人工晶状体植入术2例、常规后径摘出1例、常规后径摘出联合小梁切除术1例、外院经玻璃体的眼内异物摘出1例；术前检查未发现而术中意外发现前房异物1例；术中探查出异物3例：上穹窿部肉芽1例、2例眼眶部异物。

3. 讨论
   3.1 眼表异物的诊断：对于眼表异物，一般来说不容易漏诊，但是在一些基层单位由于缺少裂隙灯显微镜，对一些肉眼不能看出的异物，如位于上睑缘的异物、角膜稻谷芒刺等容易漏诊。对于上睑缘的异物，临床报道较少，我们在工作中经常会发现一些患者突然起病，表现为较重的角膜刺激征，角膜上皮大量划伤疤，因而常被误诊为角膜炎或角膜擦伤治疗，遇到此类患者应该考虑到角膜划伤痕的原因，则不难诊断。对于角膜稻谷芒刺，一般来说常有明确的外伤史，早期常有较重的角膜刺激征，晚期则有较轻的角膜刺激征，用裂隙灯显微镜后照法检查时均能发现无色线状短刺位于上皮面或上皮下；对于结膜异物，特别是穹窿部异物，由于不接触角膜，可以不出现明显的症状，常因此被漏诊，本组1例稻谷已发芽才被发现，而植物性异物如位于结膜囊，不仅引起炎症性刺激，而且可引起异物性肉芽肿，本组1例患儿前后经过4年反复3次手术后才被确诊。
   3.2 球内异物的诊断：本组漏诊的原因有以下4点：(1)看到一处异物而忽略他处异物：本组1例角膜穿通伤合并伤道内异物，术中用电磁铁吸取异物时发现前房内异物跳动才发现；(2)过分相信患者的主诉，只满足于角膜穿孔伤的诊断：本组有2例入院时因患者否认，只考虑角膜穿孔伤，术后一周和一月时做CT发现。(3)满足于看得出的诊断而忽略病因：本组2例白内障、1例继发性青光眼患者均为青年男性，仔细检查时均能发现角膜伤道，再行合适的辅助检查则不难诊断。(4)过分依赖于大型设备，忽视常规检查：本组1例患者表现为虹膜睫状体炎，发现角膜伤道，多家医院检查均怀疑球内异物，行B超、CT和MRI检查均为阴性，最后行前房角镜检查而确诊。因此对于新鲜的角、巩膜伤口应常规行裂镜隙灯显微镜和CT检查，而对于其他病例无论临床表现如何，都应该仔细检查，如果发现伤道，就应该根据影像检查的特性按顺序选择CT、B超、X线摄片，其阴性时，UBM检查是最好的适应症，其可一目了然地观察到眼前段组织结构，有效排除眼前段低密度异物，在UBM缺少时，前房角镜检查应该作为常规检查，排除前房角异物。
   3.3 眶部异物的诊断：当眶部组织内遗留异物时可引起急性化脓性炎症，肉芽肿样反应，反复发作的慢性化脓性炎症和瘘管形成，当遇到以上两种情况时可以行CT或MRI检查，排除异物，必要时直接手术探查，本组2例因条件限制未行CT和MRI检查而直接手术探查后确诊。

编辑：大鱼