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出处：中国斜视与小儿眼科杂志-2005,1
作者：李云英
单位：山东临沂医学专科学校附属眼科医院
摘要 目的 探讨先天性外斜视合并下斜肌亢进的早期手术效果。 方法 通过对先天性外斜视患儿眼位的定性和定量检查，得出水平斜视及垂直斜视的度数，根据检查结果设计斜视矫正手术方案。 结果 38例先天性外斜视合并下斜肌亢进病人术前容易发现代偿头位。本组病人水平斜视角度15~45度合并单眼下斜肌亢进27例，双眼下斜肌亢进11例，全部病人在手术后水平斜视和垂直斜视得到矫正。 结论 早期手术可使病人尽快获得双眼视功能，改善和治愈代偿歪头。
关键词：儿童，先天性外斜肌，下斜肌亢进，斜视角检查，手术
先天性外斜视合并下斜肌亢进对视力、视功能、代偿性歪头影响极大，由于该病发病早，年龄小不配合检查，治疗困难。近几年，国内文献有报道先天性内斜视的早期手术治疗，但对先天性外斜视合并下斜肌亢进报道甚少。本文采用角膜映光加三棱镜检查斜视角的方法，一次性手术获得满意效果，现将有关结果报告如下：
1.对象与方法
1.1临床资料 1999年3月至2003年3月在本院住院治疗的先天性外斜视合并垂直斜视患者38例，其中男性23例，女15例，年龄最小1.5岁，最大12岁，平均年龄5.6岁。合并单眼下斜肌亢进27例，合并双眼下斜肌亢进11例。38例患者术前均有代偿性歪头，术前20天均用1%阿托品散瞳验光，检查屈光度。其中16例存在近视散光，10例远视，12例正视眼。手术均在全麻下进行，术后屈光不正者均配戴眼镜，弱视者给予弱视治疗、随访观察中。
1.2诊断方法
①水平斜视的诊断 根据病史，遮盖、去遮盖，分别设置33cm和5m的小灯为注视目标，角膜映光及三棱镜检查斜视角。②垂直斜视的判断 眼位检查九个方位的眼球运动及比肖氏征的检查，根据下斜肌亢进程度不同分为亢进1、亢进2、亢进3。亢进1即眼球内转时上漂1mm，亢进2为内转时上漂2mm，亢进3为内转时上漂3~4mm。③先天性外斜视的诊断标准为出生后1岁内发现外斜视，水平斜视度数＞—15△、垂直斜≥8△考虑手术。
1.3手术设计
1.3.1手术适应症 儿童在行斜视角检查时能够配合检查者均可手术。
1.3.2手术设计。认真检查33cm斜视角和5m斜视角，①看近大于看远者，内直肌缩短加外直肌后徙；②看远大于看近者，只做外直肌后徙；③看近等于看远者，斜视角小于15度者，行外直肌后徙；斜视角度大于20度者，内直肌缩短加外直肌后徙。下斜肌亢进1行下斜肌断腱，亢进2断腱并截除3mm ,亢进3截除5~7mm 。
1.3.3术后眼位观察及处理 术后点科恒眼药水，每次1滴，每日6次，不包眼。每日采用角膜映光及三棱镜检查法，术后1~2周复查，屈光不正合并弱视者，每月复查1次，随访1年。
1.4治愈标准 角膜映光法，双眼光点对称，遮盖去遮盖眼球不动，代偿头位消失。
2. 结果
术后1周38例患者有20例恢复双眼单视功能；另有18例在随访期间内均建立了双眼单视功能，其中有6例经系统的同视功能训练后视功能正常。38例患者术后随访观察1年，36例患者眼位得到正位，在复查时下斜肌亢进消失。2例术后垂直眼位欠矫正，经二次手术得以矫正。术前病人均不同程度的代偿歪头，术后代偿头位逐渐消失。
3.讨论
先天性外斜视临床上较少见，一般发生在出生后至1岁以内，眼球活动正常，多为交替性或恒定性外斜及头位异常，多数合并垂直性偏斜。目前手术矫正是治疗先天性外斜视合并下斜肌亢进的主要方法，手术的目的是纠正眼位偏斜和促进双眼单视功能，改善头位。蔡京华报告出生后或生后早期出现外斜视，应尽早手术，对术后建立双眼单视功能有着积极的作用，通过本组资料观察凡眼位矫正至正位者，短期内不用经眼肌任何训练即可达到双眼单视，建立立体视功能。
先天性外斜视合并下斜肌亢进的手术设计根据定性与定量的检查的结果不同而有所区别，也就是说要分清是内直肌过弱还是外直肌力量过强引起外斜视。对水平斜视角度较大者，也需要同时加强它的直接对抗肌，做单眼内直肌缩短及双眼外直肌后徙术，来矫正眼位。对于手术量问题，郭静秋认为外直肌的后徙一般为7~8mm，内直肌截除为8mm，因一条肌肉过多后徙可影响眼球运动，而过多的切除可引起运动障碍使眼球内陷与眼裂变窄。我们根据患儿的矫正视力、屈光状态、斜视度数及睑裂大小等综合因素灵活掌握手术量，准确的设计手术量是矫正偏斜眼位的关键。
由于垂直肌功能异常，尤其是下斜肌亢进合并外斜视，应首先减弱下斜肌，同时通过水平肌的减弱和加强矫正其水平斜视。根据下斜肌亢进的程度不同，采取不同的手术量及手术方式。
儿童先天性外斜视应早期行手术治疗，以提高视功能，经手术治疗后在获得水平斜视准确矫正的同时，也能完全矫正了垂直斜视，手术不用分期进行，根据斜视情况不同设计的个体化手术方案尤为重要。
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