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出处：国际眼科杂志-2005,5:961-963
作者：周咏东 周天球 范红娟
单位：南通医学院第二附属医院眼科 226001
摘要 目的： 探讨经瞳温热疗法（transpupillary thermotherapy,TTT）治疗湿性年龄相关黄斑变性（age-related macular degeneration,ARMD）的初步疗效。 方法：对9例14只经眼底检查、荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography ,FFA）和吲哚菁绿眼底血管造影 ( indocyanine green angiography, ICGA) 确诊为湿性ARMD（12眼为隐匿型、2眼为经典型）的患眼行TTT治疗。根据脉络膜新生血管膜（choroidal neovascular membrane,CNV）的范围选择不同的光斑大小和能量，术后对眼底改变、视力、眼底血管造影复查，随访1~22个月（平均11.67个月），以观察疗效。 结果：经TTT治疗后，至末次复查时11眼（78.57%）出血、水肿、渗出消失、病灶斑痕化，3眼（21.43%）的出血、水肿、渗出明显减轻。5位患者的8只患眼有TTT后的FFA及ICGA复查，显示其中6眼的原病灶渗漏消失、CNV消退，2眼的渗漏明显减轻。治疗后视力提高的有4眼（28.57%），稳定的有7眼（50%），下降的有3眼（21.43%）。除2位患者的2只患眼（14.29%）分别在第一次治疗后的第4和第5个月经造影复查后，接受了原病灶的再次TTT外，其余患眼（85.71%）均只进行了一次TTT。 结论：TTT对湿性ARMD有较明确的疗效，经济安全，其远期疗效需更多病例观察。
关键词：经瞳温热疗法（TTT）；年龄相关黄斑变性（ARMD）；脉络膜新生血管膜（CNV）
随着人口老龄化，ARMD日趋成为主要的致盲眼病，其视力的严重丧失主要是由于CNV的形成，尤其是黄斑中心凹下的CNV。目前的治疗方法主要有光动力疗法（PDT）、TTT、手术取膜、激光光凝等，本文根据我科的治疗结果对TTT治疗ARMD给出评价。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2002年4月～2004年5月在我院眼科经眼底检查、FFA/ICG确诊为年龄相关黄斑变性渗出型患者23例31眼，在此研究中，所有患者均被事先告知该治疗是针对症状的，其患眼的不良预后和TTT治疗对稳定视力的作用，以及其他可能的治疗方法，包括PDT，手术等。其中9位患者表示接受此治疗并在同意书上签字。这部分患者的临床资料为：男性6例，女性3例。年龄47～73岁（平均57.78岁），出现视力下降症状时间为10余天～12年（平均3.75年），术前视力为HM/1M～0.8。
1.2方法
在治疗前，所有患者均行常规眼部检查，包括：视力、视野、眼压、裂隙灯、间接眼底镜、FFA和ICGA检查 和Amsler表检查。经知情同意后行TTT，使用QUANTEL-BVI公司的810nm半导体激光(VIRIDIS-TWIN)，术眼以复方托品酰胺充分散瞳，0.5%丁卡因表面麻醉，安放OCULAR INSTRUMENTS公司OG3MA或PRP165全网膜光凝镜。治疗参数为：光斑直径0.5～4mm，能量范围200～750mw ，照射时间60sec，治疗中观察视网膜未见变化或仅有轻微发灰改变，具体参数见表1。除2位患者的2只患眼（14.29%）分别在第一次治疗后的第4和第5个月经造影复查后，接受了原病灶的再次TTT外，其余患眼（85.71%）均只进行了一次TTT。
1.3 随访
术后均行视力、眼底、FFA/ICG检查，随诊1～22个月（平均11.67个月）。术后视力变化的标准为：原视力³0.1时，变化³1行；原视力≤0.1时，变化³0.04。术后4个月行造影复查，如仍有渗漏，则行第二次治疗。
2 结果
9位患者的14只患眼经TTT治疗后，至末次复查时11眼（78.57%）出血、水肿、渗出消失、病灶斑痕化，3眼（21.43%）的出血、水肿、渗出明显减轻。5位患者的8只患眼有TTT后的FFA及ICGA复查，其中6眼的原病灶渗漏消失、CNV消退，2眼的渗漏明显减轻。治疗后视力提高的有4眼（28.57%），稳定的有7眼（50%），下降的有3眼（21.43%）。除2位患者的2只患眼（14.29%）分别在第一次治疗后的第4和第5个月经造影复查后，接受了原病灶的再次TTT外，其余患眼（85.71%）均只进行了一次TTT。行再次TTT的患眼中，1眼治疗后水肿、渗出消失、病灶斑痕化，另1眼水肿、渗出明显减轻。
3 讨论
CNV是渗出型年龄相关黄斑变性的最典型表现，也是使视力下降的主要原因。Bressler等人研究了63%患此病的病人在六个月内视力丧失三行或三行以上，Stevens等人研究57%的病人在9-12个月内视力丧失两行或两行以上，美国黄斑光凝研究组报告41%的病人在随访12个月视力丧失6行以上。国内外已有文献报道TTT治疗时大而可调的光斑对治疗大面积的CNV是安全有效的，尤其是对隐匿型CNV。我们的治疗结果也证实了这点。
治疗参数的不易标准化是TTT需面对的问题之一，目前临床上尚没有能精确测量脉络膜及视网膜温度升高值的仪器。但通过我们的TTT应用经验总结，治疗过程中要及时根据视网膜色泽的变化调整治疗参数，其中要结合已照射的时间作出调整。如已照射的时间小于40秒，视网膜已有较明显灰变，立即停止，将能量调低至原来的70%后完成剩余的照射至60秒；如已照射的时间大于40秒，视网膜有较明显灰变，立即停止，可不补充照射。通过这样的操作疗效是明确的，渗漏消失，视力提高或稳定。也说明TTT是较安全的治疗。本组研究中术后视力下降的3眼中，有2眼为术后1个月，说明治疗后早期患眼视力可能会有下降，结合治疗的其他病例，其视力至3～4月后才较稳定。而另1眼治疗中能量较低，治疗过程中视网膜色泽无明显变化，4个月后造影复查仍有CNV渗漏，再次TTT后渗漏减少。因此，从本组治疗结果，我们认为在已有的治疗参数范围里，根据以上治疗原则，过于保守的治疗参数有导致增加治疗次数、延缓病情恢复、致使视力进一步下降的可能。
TTT治疗后CNV复发较少，本组病例中除两位患者两眼因治疗后CNV未消失而行再次TTT，余均未复发，最长的随访已有22个月，亦未见明显的并发症。在履行知情同意时，TTT也因其费用较低而较PDT和手术治疗容易为患者接受。但由于目前ARMD的CNV治疗方法中，尚不能预期术后视力的提高，也使一部分患者放弃了治疗。因此，完善目前已有的治疗手段，同时研究对ARMD更早期，更彻底的治疗是我们必须的努力。
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