出处：山东医药-2005,9
作者：申家泉  唐  侠  
单位：山东大学山东省立医院,山东济南250021 

   以降低眼压为目的的抗青光眼手术已有近150年的历史。Mackenzie于1830年首先描述了巩膜造瘘术，但成功率很低。1857年，Critchett首先设计出嵌顿虹膜的巩膜造瘘术，但由于发生了交感性眼炎，限制了该手术的广泛应用。1867年，DeWeker做了前巩膜造瘘术，在前房角处造了一个瘘口，使房水离开眼球，认识到只有“滤过作用”持续存在的患者才能获得手术成功。Robertson(1876)在睫状体后部巩膜上试用环钻术；LaGrange(1905)施行部分巩膜切除合并虹膜切除术治疗青光眼，提出建立“永久的瘘道”，使房水流入结膜下间隙，获得长久降眼压效果的理论；1909年，Fergus然后是Elliott介绍了环钻术；1924年，Preziosi介绍了巩膜灼瘘术；1958年Scheie在此基础上改良成巩膜灼瘘术联合周边虹膜切除术；Luff(1958)提出后唇巩膜咬切术等。在这一时期，角巩膜缘环钻及类似的滤过性手术，由于过度外流带来的并发症相当多：手术后浅前房、周边前粘连、形成囊样滤过泡易于感染、低眼压、晚期白内障等发生率高，临床上极少应用。虹膜嵌顿术及Scheie的灼瘘术似乎可以克服上述缺点，成为70年代前治疗青光眼标准手术。但虹膜嵌顿术有发生交感性眼炎的报道，且术后瞳孔变形，色素脱失较多，目前很少应用，这也促使了防护性滤过手术(guarded filtration surgery)的发展。20世纪60年代初，Sugar(1961)首先介绍并由Cairns于1968年实施了小梁切除术，即采用显微手术，在部分巩膜瓣下切除含Schlemm管在内的小梁网组织，目的是企图通过切除有病变的小梁组织及Schlemm氏管，而使房水通过Schlemm氏管，进而排出眼外，但是以后许多研究表明，此手术降压机制是通过结膜下的滤过，而且是一种良好手术，目前被得到广泛应用，现在许多术中改进均是在小梁切除术的基础上进行的，它也是所有改良小梁切除术的基础技术，现代称之为传统的标准小梁切除术，它也是最具代表性的防护性滤过手术。

   1 滤过性手术的演化和进展
   20世纪60年代到80年代期间, 是传统小梁切除术与全层巩膜滤过术相比较以及改良小梁切除术迅速发展的阶段。总的来说，传统小梁切除术的长期降压效果较差，但并发症显著减少。正是这些差别促使许多青光眼医师热衷于改良小梁切除的技术，大多数改良集中在巩膜瓣和造瘘制作技术上的差别。
   1.1 全层和板层巩膜滤过性手术的比较
   青光眼的滤过性手术可以分为全层和板层巩膜切除两类，全层巩膜切除的滤过性手术包括后唇巩膜切除术、巩膜灼瘘术和环钻术，板层巩膜切除的滤过性手术通常指小梁切除术。这两类手术主要区别是瘘道引流到角膜缘的结膜下或通过巩膜瓣引流到结膜下。
   小梁切除术是目前最常用的术式，并发症少，特别是术后浅前房和低眼压的发生率低, 反之，全层滤过性手术的并发症较多。但有些学者仍然强调保留全层滤过性手术的必要性和作为治疗难治性青光眼的选择。Watkins等报道术后一年小梁切除术平均眼压为17mmHg，而环钻术为15mmHg；Lamping等报道全层滤过性手术后6年有88%患眼眼压稳定降低，视盘和视野稳定，而小梁切除术仅为76%。Spaeth等4随访5年病例，巩膜灼瘘术后不用抗青光眼药物的患眼比小梁切除术的患眼多两倍。也有些报道认为全层滤过性手术虽然能够得到长期、稳定的低眼压，，但中、晚期随访(2.7年~5年)两类手术结果类似。虽然全层滤过性手术趋向眼压下降，但两类手术后局部辅助用药、眼压下降比率是类似的，加上全层滤过性手术的并发症较多，故目前小梁切除术得到广泛应用。
   1.2 巩膜瓣缝线松解
   随着手术技术的改进，巩膜瓣缝线松解已被应用到小梁切除术后控制前房深度和因巩膜瓣过度对合影响滤过时加强滤过。手术进行巩膜瓣缝线松解作用比激光作用稍大。前者具有无需激光断线所需设备及患者良好配合等优点。局麻下，可在裂隙灯前直接用镊子或刀断线取出。若可调节缝线在角膜上结扎会产生角膜条纹及散光，若置于结膜瓣外的结膜上会产生结膜撕裂。尽管有并发症，松解缝线被认为是小梁切除术后滤过不良的补救措施。没有抗代谢药物应用时，松解缝线可以在术后7~10天之前应用，即在巩膜瓣和伤口内缘过度纤维化阻碍有效滤过之前应用；如果应用抗代谢药物，松解缝线时间可至2~4周；若术后早期发生结膜下纤维化和眼压升高，即使应用抗代谢药物，松解缝线也应早期进行。
   1.3 抗代谢药物的应用
   抗瘢痕形成药物，如皮质类固醇、抗代谢药物、胶原交联抑制即、抗凝血药物、前列腺素抑制剂等，已用于青光眼滤过性手术的实验及临床研究，对改善滤过泡，降低眼压、提高手术成功率起到一定作用。特别是5-氟尿嘧啶(5-FU)和丝裂霉素C(MMC)这些抗代谢药物，能进一步加强手术的效果，延缓小梁切除术后正常伤口愈合的过程，但常伴有一些副作用及并发症。使用药物后形成薄壁弥漫的滤过泡，更类似全层滤过性手术产生的滤过泡。
   1.4 非穿透性小梁切除术
   近几年来, 一种正在发展的抗青光眼手术---非穿透性滤过手术或非穿透性小梁手术逐渐为眼科医生所认识和接受, 这种扩大板层和全层、切除Schlemm氏管外壁的滤过性手术方式, 目的是针对开角型青光眼眼压升高的病因，去掉阻碍房水外流巩膜，近小管组织和Schlemm氏管的外壁，避免术中穿透前房发生眼压突然下降。虽然其成功率类似标准的小梁切除术，但手术不穿透前房，不影响眼内组织的正常生理，术后浅前房和脉络膜脱离很少或没有发生。Chiou等在做非穿透性小梁切除术中将一个胶原物植入巩膜瓣下，使由角膜部小梁网外流的房水，经巩膜瓣下胶原植入物周围流入球结膜下，形成滤过。但非穿透性小梁切除术是一种精细的显微手术，要求有娴熟的手术技能，分离深层巩膜瓣时避免穿透角膜部小梁网较为困难，因此限制这种手术方法广泛使用。
   1.5 不损伤结膜的小梁切除术
   滤过性手术失败多是由于结膜下或表层巩膜瘢痕阻碍滤过外口造成的，一种改进的滤过性手术就是从透明角膜入口，不损伤球结膜。动物试验表明经角膜入口的小梁切除术能显著降低术后结膜充血和血管反应。产生一个扁平、弥散的滤过泡，有效地降低眼压术后伤口处角膜易发生缺损，角膜伤口愈合较慢。Lerner11述改为不损伤球筋膜的小梁切除术，球筋膜附着于角膜缘后2mm，在角膜缘和球筋膜之间存在一2mm宽的间隙，分开该处结膜，进行巩膜切口完成手术，此方法可避免损伤角膜，但需剪开角膜缘处球结膜。
   1.6 激光巩膜造瘘术
   不损伤结膜的滤过性手术也可用激光进行，如内路法激光巩膜造瘘术，激光穿透角膜通过探头介导传至对测房角，也可通过房角镜介导，由内向外，全层穿通角巩膜缘达到结膜下。激光巩膜造瘘术也可通过外路法，激光从结膜下先切除角巩膜缘处表层巩膜，然后穿通角巩膜缘进入房角。该术式的优点是：操作简单，可在任何部分重复手要原因是表层巩膜瘢痕阻塞滤过外口，与小梁切除术后结膜下发生瘢痕类似，它也能发生像全层滤过性手术后常见的并发症，如钬激光(Ho:YAG)在巩膜上打的洞直径200~220μm，比传统手术或灼瘘的全层滤过性手术切口小的多，但它能够使早期房水显著外流，导致浅前房和低眼压。在激光巩膜切除术时，行周边虹膜切除较为困难，一项用自动装置进行内环钻术的全层滤过性手术也存在类似的问题，虹膜阻塞滤过口需引起手术者特别注意.
   前房植入物(Molteno、Krupin等植入物)引流手术也认为是一种特殊滤过性手术，每一种方法都有一些优点，但同时也都会存在滤过性手术的一些并发症。

   2 手术疗效的评价标准                        
   无论药物、激光或手术，均能降低眼压，但控制了眼压并不能保证视乳头长期不受损伤。青光眼是一种长期眼病，治疗的目的主要是尽可能保护患者的视力和视野。
   Watson等对小梁切除术的病人做过20年回顾性调查，结果：(1)缺乏滤过泡与降低眼压失败之间没有必然相关性；(2)术前用药类型和次数对手术治疗没有影响；(3)即使眼压没有降至16mmHg以下，视野也能稳定；(4)仍然有一半以上病人发生长期视力下降和视野缩小。视功能丧失与最初眼压的高度、眼压降低幅度，要求手术的类型以及人和特殊长期的并发症均没有关系。他们认为：降低眼压只不过是改变青光眼进展的速度，这种研究提示原发性开角型青光眼是一种恶化的眼病，手术降低眼压仅能改变这种恶化眼病的幅度和进展.。Noureddin等报道低眼压性青光眼眼压控制与视野丧失之间没有关系，眼压控制在十几mmHg的范围，仍有42%患眼视野恶化。有人报道，除非眼压低于13mmHg，否则视野会趋于恶化。Oclberg随访7年，发现眼压在15mmHg以下，视野稳定。另外，也有眼压下降能够改善视野的报告。Spaeth过全自动视野计算出眼压降低后视野能够得到改善，眼压下降幅度和视野改善有直接关系。Katz等报道青光眼术后有20%病人视乳头杯盘比可逆，通过计算机分析有1/3患眼的视野得到改善，眼压下降超过30% 患眼有显著相关性。总之，任何青光眼手术(包括滤过性手术)的最基本目标是降低眼压和减少日眼压差，进而才是保护视神经。

   3 青光眼滤过手术的展望 
   展望未来21世纪初青光眼滤过手术的发展，可能的趋势为（1）建立现代改良的标准小梁切除术, 以它作为衡量今后新的滤过性手术的金标准; （2）继续完善针对具有手术失败高危因素或难治性青光眼的联合药物学调节技术（MMC、5-FU或其它抗纤溶剂），以及结合非药物调节技术（羊膜植入以及结合非药物调节技术（羊膜植入、C3F8 及多聚四氟乙烯合成网状置入物）的小梁切除术；（3）推广、总结及改良独特的非穿透性小梁滤过新技术，包括：黏小管切除术、深层巩膜切除联合胶原植入物或网状透明酸植入物等手术；（4）继续总结和探索治疗难治性青光眼的现代长管房水引流装置植入术，期望将有新的突破；（5）开展眼内显微内镜手术，开拓眼内房角小梁手术、眼内睫状突光凝术等。同时，全面提高对新技术带来的新并发症的认识及处理能力。