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出处：中华现代眼科学杂志-2005,2(5)
作者：马卫东 管卫群 周咏东 吴莹 曹伯泉 周天球
单位： 226001 江苏南通，南通大学第二附属医院眼科
【摘要】 目的 评价自体角膜缘移植联合羊膜移植治疗角膜缘障碍性眼表疾病的临床疗效。方法 对单眼重度碱烧伤、热烧伤、蚕蚀性角膜溃疡等共计31例有角膜缘功能障碍的重症眼表疾病行自体角膜缘移植联合羊膜移植术。结果 术后观察12～36个月，29例获得稳定的眼表上皮，视力不同程度提高；2例角膜缘植片因缺血溶解，以角膜血管化告终。结论 自体角膜缘联合羊膜移植可有效治疗单眼角膜缘功能障碍性眼表疾病。
【关键词】 眼表疾病；角膜缘；羊膜；移植
羊膜移植替代眼表病变基层是眼表重建的一项新技术，已受到眼科界的广泛重视。自2000年1月以来，我们采用单层、双层或多层羊膜移植治疗各类眼表疾病，取得了满意疗效。但在临床实践中，对合并角膜缘功能障碍的重症眼表疾病，单纯行羊膜移植不易成功。为此，我们采用自体角膜缘移植联合羊膜移植治疗角膜缘功能障碍性眼表疾病，并对其临床疗效进行评价，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年6月～2004年6月我们为31例单眼合并角膜缘功能障碍的严重眼表疾病患者施行了自体角膜缘移植联合羊膜移植，男16例，女15例；左眼16例，右眼15例；重度碱烧伤15例，热烧伤9例，蚕蚀性角膜溃疡6例，角膜缘鳞状上皮细胞癌并持续性角膜上皮糜烂1例。
1.2 羊膜的制备与保存 方法见相关文献，不再赘述。
1.3 手术方法 手术均在显微镜下完成。先行角巩膜病灶清创，松解粘连，用刀片刮除角膜上皮及血管翳，彻底剪除邻近坏死的球结膜，充分暴露角巩膜植床，根据病灶的深浅分别采取单层、双层或多层羊膜移植术。使用羊膜时应在显微镜下撕去羊膜的海绵层，目的是提高羊膜的透明度并减少其含水量。再行自体角膜缘移植：根据角膜病变范围，从健眼取1～2块角巩缘组织，宽5mm，弧长5～7mm，总弧长≤14mm，1/2～2/3层厚，立即移至患眼对应位置或血供相对较好的角巩缘植床，羊膜衬里，10-0尼龙线缝合于角巩缘，固定4个角，健眼角巩膜缺损，同期用等大羊膜修补。缝线尽可能埋藏线结。术后用4头带轻加压包扎1～2天，尽早敞开滴药。抗生素、糖皮质激素眼液滴患眼q4h，对干眼症患者同时加用人工泪液q4h。2周后糖皮质激素滴眼次数减量，人工泪液应长期使用。健眼滴抗生素、糖皮质激素眼液tid。根据愈合情况，在术后1～3个月之间拆线。
2 结果
2.1 眼部情况 健眼无明显不适，无一例感染，1周后修复，荧光素染色无着染。患眼疼痛及刺激症状均较术前明显减轻。术后随访12～36个月，平均（24.5±0.2）个月。随访期内，重度碱烧伤中有2例在伤后6个月左右才手术，纤维化瘢痕严重，角膜缘血供极差，导致角膜缘植片1周后逐渐溶解，最终羊膜植片溶解，角膜血管化愈合。其余22例眼外伤在伤后1个月内手术，角膜缘植片均存活，可见滋养血管，且血供越来越好，1个月时已与受眼角巩缘组织开始融合，表现出较强的增殖活性，角膜透明度提高，新生血管明显减少，3个月后荧光素染色仅见上皮轻微点状着染且上皮保持稳定。蚕蚀性角膜溃疡及角膜缘鳞癌未见复发，角膜保持透明。
2.2 视力情况 健眼视力无变化。31眼中，2眼术后视力无变化，仍为光感或眼前手动；余29眼均有不同程度提高，0.02～0.05有8眼，0.1～0.3有10眼，0.5～1.0有11眼。
3 讨论
羊膜移植是近年在眼表重建方面的一大进展。羊膜是人体最厚的基膜，通过促进上皮细胞的迁移和增殖来促使眼表上皮化。羊膜与结膜组织具有相同的Ⅵ型胶原，与角膜基质含有相同的板层体、整合素及Ⅶ型胶原。羊膜基质对成纤维细胞表达细胞因子的水平具有调节作用，它抑制了TGF-β1因子的表达。通过羊膜移植，为损伤的眼表组织提供健康的上皮下基质微环境，促进上皮愈合，减少瘢痕形成。因此，羊膜移植是一种底物移植。
然而，羊膜移植不能代替角膜缘干细胞移植。角膜上皮的完整性源于角膜缘基底层干细胞的不断增殖、分化、移行。角膜缘严重损伤后干细胞功能障碍，致使角膜上皮细胞的再生来源障碍，角膜上皮反复剥脱、角膜结膜化、新生血管形成。因此，健康角膜缘具有屏障功能。1997年Hodson证实通过自体角膜缘干细胞移植术后角膜的正常屏障功能得到维持。对于一些重度的大面积眼表损害，如眼化学伤、烫伤、复发性胬肉、自身免疫性角膜溃疡等，单纯角膜缘移植不能彻底有效地控制基质层的炎症，而羊膜具有改善基质微环境、抗炎、抗纤维、抗新生血管的作用，可以弥补这一缺陷。2000年潘志强等报道采用培养的角膜缘干细胞羊膜移植治疗碱烧伤动物模型获得成功。本研究采用自体角膜缘移植联合羊膜移植治疗单眼角膜缘障碍性重症眼表疾病31例，术后观察12～36个月，29例获得稳定的眼表上皮，角膜新生血管明显减少，透明度提高，手术成功率为93.5%。
角膜缘干细胞就像种子，羊膜犹如土壤，这是眼表重建的两个关键问题。基质的重建可通过提供纤维胶原支架如羊膜移植而获得，角膜上皮干细胞可通过自体或异体角膜缘组织移植获得。本研究中均采用自体角膜缘组织移植，避免了免疫排斥反应。
眼表重建的另一重要问题是血供，它关系到术后植片的存活与否。本研究31例中，有2例在碱烧伤后6个月左右手术，纤维化瘢痕广泛形成，眼表血供极差，植片未能存活，手术失败。余22例碱、热烧伤均在伤后1个月内手术，角膜缘植片均成活，并有滋养血管，手术获得成功。经验告诉我们，手术越早，植片存活的几率越大。本研究的初步结果表明，自体角膜缘移植联合羊膜移植可有效治疗单眼角膜缘功能障碍的重症眼表疾病。如何提高瘢痕期角膜缘植片的存活率，是今后需要解决的问题之一。
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