出处：国际眼科杂志-2005,5: 119-122
作者：徐国旭  徐国彤  安晓玲  马英娜  王洁  李春华  陈立群  张积  卜曙阳  高维奇  王素云  王莉  曲淑鹃 
单位：苏州大学附属第二医院眼科，中国科学院上海第二医科大学健康科学研究所，黑龙江省医院眼科中心，哈尔滨医科大学附属眼科医院

   【摘要】 目的  手术是白内障患者复明的重要手段。尽管成功率很高，但仍能经常遇到由于病人潜在的视功能障碍，致使患者在经历成功的手术后不能获得有用或满意的视力。如能通过术前检查比较准确地对术后视力进行预测，可以避免无谓的手术和潜在的医患纠纷。本研究旨在建立基于比较常规检查方法的可普遍推广的正确预测白内障术后潜在最佳视力的方法。方法本研究综合目前比较常用的视网膜计检查、眼电生理检查、B超影象检查、A超眼轴长度测量和近视程度分级、晶体核硬度分级、瞳孔反射、光定位及色觉检查的结果，依据各指标在反映潜在视功能方面的权重给予相应的分值，汇总病人检查的总得分值，对其术后视力做出预测。根据这一方案，我们对临床经治的600例（眼）白内障患者手术前的预测检查和手术后的实际视力进行了前瞻性研究，建立了两者之间的对应关系及标准化的方法。结果 在600例（眼）白内障患者中，术前检查预测与手术后实际最佳矫正视力相符（差≤一行）者85眼（14.17%），基本符合（差≤两行）者339眼（56.50%），两者相加的总体符合率为70.67%。从影响预测结果的因素看，主要有玻璃体混浊，其造成的预测差异基本与总体差异相似，总体符合率为 71.83%；从眼轴长度看，眼轴越短，预测的偏差越大；而视网膜计对近成熟期或更晚的白内障或晶体核为IV级核以上的白内障的视力预测的结果偏差较大。另一方面，近视眼不论度数高低，不影响预测的准确性，107眼超高度近视眼中总符合率高达93.46%；其他影响术后视力的复杂眼病包括：视网膜视力在0.03以下或仅有红色光感者；重度玻璃体混浊PVR形成者或伴视网膜脱离者；VEP及 ERG潜伏期延迟及振幅降低者。从统计学结果看，视网膜计潜视力预测结果最有意义：（1）手术前预测潜视力值与术后最佳矫正视力进行相关性分析，相关系数为0.911，在统计学0.01水平显著相关。（2）在600眼中，潜视力值与术后最佳矫正视力基本相符者有496眼（82.7%）。结论 本研究建立的方法基本上能在术前对大多数白内障患者的手术后最佳视力做出较准确的预测，而且方法简单、容易标准化和普遍推广。更重要的是，通过在临床实践得来的数据，对本方法中的各指标的权重进行矫正，可以不断提高术前预测的准确率。
   【关键词】 白内障；视力预测；标准方法  

   白内障手术是一种复明手术，术前对病人视功能及术后视力预后情况进行预测，即患者是不是值得手术，视力大约能达到什麽标准，这对医患双方来说都非常重要。以往有部分相关文献分别从不同单一指标或少数几个临床检查指标来预测白内障术后视力，结果还很难达到理想化标准和被认可，随着新的医疗事故及医疗纠纷处理条例的出台和实施，研究和建立能正确预测白内障术后最佳视力的标准方法显得越发重要和迫在眉睫。那麽能否建立该标准方法正是本课题要解决的问题。经文献检索和查证，我们认为一些文献中报道的单一指标对白内障术后视力预测或单一指标对某种类型白内障患者术后视力预测有其可靠性和值得信赖之处，如视网膜计对白内障患者潜视力预测、白内障术前眼电生理检查对术后视力的预测、B超影象检查、A超眼轴长度测量、近视程度分类、晶体核硬度、对比敏感度检查、这些指标都与术后视力的恢复有着重要参考价值，但如仅靠单一指标标预测往往有局限性和片面性，难免造成预测结果的偏差较大或假阳性、假阴性过高，不被认可或不具可操作性。因而想到将这些重要参考指标和其它相关指标（如：双目间接眼底检查、多普勒超声、高度近视眼的近方视力、光定位和色觉、眼压、内眼病手术史、糖尿病病程史、青光眼病情程度等）的检查结果结合起来，分析判断，再依其在整体预测系统中具有的重要性确定其分值，最后根据病人所有在列检查项目中总得分数找出其相对应的术后实测最佳矫正视力，并根据彼此对应关系总结、建立综合判断的标准方法，这虽有难度但还是切实可行的，我们按此思路对临床经治的600例（眼）白内障患者手术前后的眼部检查情况和手术后的相应视力做了前瞻性研究，经比较、分析、归纳、找出了对应关系建立标准方法，并验证该方法能基本正确预测患者的潜在视力且具有良好的可操作性。经临床实际应用验证基本符合率为70.16%，达到较满意的水平，现将研究情况及结果汇报如下：

方法
   对拟手术患者 600例，男376眼、女22眼，年龄最大92岁、最小9岁；术前按表格统一项目做好相关检查并填写登记表和视力随访情况（见附表1-1），包括：术前裸眼和矫正视力（高度近视近方视力和矫正视力）检查以对数视力表为准、病史、常规眼检查、A/B超声、角膜曲率、眼压、光觉、光定位和色觉、眼电生理、多普勒、HENE Lambda100型视网膜计（光栅仪）对患者的潜视力预测结果（散瞳查）。术后对其第一天、第一周、第二周的视力复查记录。并以第二周做验光矫正后所达到的最佳视力为准，且所有统计病例均为手术顺利成功之病人，有手术并发症的不在统计之列。结果判定标准：相符：术后两周视力与术前预测一致或相差一行；基本相附：术后视力与术前预测相差两行；不符：术后视力与术前预测相差两行以上。说明一：检查相关指标所占分值比例分别定为，视网膜计50分、电生理20分、A/B超声 20分、光定位/色觉20分、近视力（NVA）20分、瞳孔光反应30分。其它每项10分，包括有：角膜翳（不影响手术的）、眼压、单纯玻璃体混浊、糖尿病10年以上、青光眼术后、陈旧性色素膜炎、斜视、弱视病史、顿挫性眼外伤病史。眼轴＞30mm减20分每增加1mm减10分，2mm减20分，26~28mm减10分。PVR形成无网脱者减40分。说明二： 优：90分以上视力应在0.5以上；良：70-89分，0.3≤视力≤0.5；一般：50-69分, 0.1≤视力＜0.3；差：50分以下,视力在0.1以下。

结果
   600眼中手术前预测打分90分以上的456眼，术后两周视力基本相符的眼数322眼，符合率为70.61%，70分~89分的62眼，基本相符的为45眼，符合率为72.58%，50分~69分的49眼，基本相符的为34眼，符合率为69.39%，50分以下的33眼。基本相符的为23眼，符合率为69.70%。总的基本符合率为70.67%。所有不相符合的主要是由于手术眼术前存在有玻璃体病变（出血、PVR形成）、眼底病变（视神经萎缩、黄斑变性、高度近视脉络膜视网膜病变、黄斑裂孔、视网膜色素变性、外伤性眼底病变）、低视力（弱视）或术前为IV级以上核硬度的白内障、高度近视、青光眼术后等。
   另外对几个重点检查指标的各自符合率情况也做了重点统计，我们也分列于下，其符合率与总体符合率一致，进一步证实其重要性
   一、眼轴测定指标与视力预测结果：600眼中眼轴长大于25毫米的共169眼，其中术前预测与术后相符者23眼，占13.61 %，基本相符者123眼占72.78%，不符合者23眼占13.61 %；23毫米~25毫米之间者共362眼，其中术前预测与术后相符者54眼占14.92%，基本相符者185眼占 51.10%，不符合者123眼占 33.98%；小于23毫米者共69眼，其中术前预测与术后相符者8眼占11.59 %，基本相符者31眼占44.93 %，不符合者30眼占 43.48%。 超高度近视107眼，其中手术前预测与手术后实际最佳矫正视力相符者8眼占 7.48%，基本相符者92眼占85.98 %，总符合率为93.46不符合者7眼占 6.54%。
   二、视网膜计潜视力预测结果：1、在600眼中，潜视力值与术后最佳矫正视力的差值在一行以内265眼（44.2%）, 差值在二行以内496眼（82.7%）；2、以潜视力值与术后最佳矫正视力的差值在二行以内作为符合标准，3、术前预测潜视力值与术后最佳矫正视力进行相关性分析，相关系数为0.911，在统计学0.01水平显著相关。
   三、按照白内障核混浊硬度分级各组的符合率分别为：I级核86眼符合74眼（86 %），II级125眼符合105（84%），III级核298眼符合233眼（78.19%），IV级核72眼符合40眼（56.94%）V级核19眼符合10眼（52.63%），I、II、III级间比较无显著差异，IV、V级间无显著差异，III级与IV级间却有显著差异，可见晶体核硬度越高者眼中视网膜计预测准确率相对较差。
   四、玻璃体混浊与预测视力的关系：600眼中有玻璃体混浊的270眼，其中术前预测与术后视力相符者46眼占 17.04%，基本相符者162眼占 60%，不符合者62眼占 22.96%。无玻璃体混浊的330眼，其中术前预测与手术后视力相符者46眼占13.94 %，基本相符者177眼占 53.64%，不符合者107眼占 32.42%。
   五、眼电生理检查对白内障患者术后视力预测：主要检查指标有，b波形、M-ERG一阶kernel振幅、峰时。共查308眼，正常者262眼其最佳矫正视力大于0.5以上者226眼占86.26%。轻、中度异常者31眼在0.1~0.4之间，明显异常或未引出波形者15眼，均在0.1以下， 结果提示：白内障术前电生理检查正常者术后视力预后良好，异常者表现为b波异常及/或M-ERG一阶kernel振幅明显降低、峰时延长。且ERG的振幅与术后最佳矫正视力（BCVA）的相关性较潜伏期好。术前电生理检查提示患眼后极部视网膜病变的可能，经手术后检查比较证实手术前电生理反应异常与术后眼底病变基本一致符合率在68%（P﹤0.05）。

结论
   1、总体符合率结果：600眼中其中手术前预测与手术后实际最佳矫正视力相符者85眼占14.167%，基本相符者339眼占56.50 %，不符合者176眼，占 29.33%,总体符合率为70.67%。
   2、107眼超高度近视眼中符合与基本符合相加所占比例高达93.46%,这给我们一个很重要 的提示：对超高度近视的预测符合率最高。眼轴≤29mm的患者组术后视力好于眼轴≥29mm的患者组。高度近视眼手术前的近视力和最佳矫正视力检查可为其手术后视力预测提供重要参考。
   3、白内障手术前视觉电生理检查有助于视功能的评估，提高预测术后视力的准确性。
   4、Lambda 100型视网膜计是一种可通过混浊介质，测量视网膜视力的定量测量方法，简单方便，费用低，检查时间短，准确度较高，可为术后视力预测提供较准确的参考值，可以作为白内障手术前常规检查项目。在预测值偏低的情况下如能结合其它有意义的检查指标如：电生理、A/B超、OCT、眼压、多谱勒等综合判断，会提高预测的总体符合率。
   5、A/B超声检查、瞳孔反射、光定位及色觉检查是重要预测指标之一。
   6、将上述一些指标结合到一起，实行分值量化的预测方法会使对各种白内障病人的手术后视力预测水平达到一个高标准，只要输入相关数据，白内障患者就可以知道自己手术后视力可恢复到多少。白内障术前视功能预测系统急待建立标准化方法。目前，全国有超过500万白内障病人需要手术，每年能接受手术的有50～60万人，随着白内障手术技术发展，人类社会文明的进步，病人对术后视力恢复的要求也越来越高。白内障术后视力预测方法的建立，可以满足这一要求，应用非常方便，准确率达到70%以上，解决了病人术前潜在视力量化预测的难题。因为这种方法含盖了其它单一方法的适应症，同时又将比此各自缺乏的有重要参考价值的指标纳入预测系统，因而避免了预测结果出现较大偏差。建议临床推广应用。当然随着科学技术的日新月异的发展，以后有更具参考意义的检查指标在临床应用后，我们还可以将其纳入到本体系中来，从而可以使之更加完善和更加准确。