出处：眼科杂志-2005,14(4):221-223
作者：惠延年

   【摘要】  原发性视网膜脱离手术治疗的发展历史经过了80多年，目前可选择的手术方式，包括在巩膜外进行的放液的环扎术、仅限于裂孔部位的节段性垫压术，以及侵入眼内的注气手术和玻璃体切除术。这几种术式，都可能获得较高的视网膜脱离复位率，但在手术的花费、并发症以及长期视力等方面存在差别。无论选择何种术式，封闭引起漏水的裂孔，仍是手术的基本目的。因此，应该在手术之前仔细寻找所有的裂孔，然后根据病例首选手术量较小而且可能一次成功、并发症少、视力后果好、花费少的术式。
   【关键词】 视网膜脱离，原发性/外科学；视网膜裂孔

   随着玻璃体手术的发展和推广，首选玻璃体切除术作为原发性视网膜脱离的治疗方法，似乎成为一种趋势。由于在玻璃体手术中可以采用巩膜外顶压、或全视野镜下观察，手术前费时地仔细寻找视网膜裂孔，也往往被忽视和省略。另一方面，巩膜环扎术仍然在广泛的采用，尤其对于初学者，试图使视网膜复位更可靠而造成过高过紧的垫压和结扎，在临床上不时可见。近年，已有多中心的临床试验，旨在比较玻璃体手术或巩膜垫压术对原发性视网膜脱离的疗效，但由于病例条件的不同，随机化的病例选择并不太适合不同术式的区别，迄今还没有肯定的结论。因此，关注原发性视网膜脱离术式选择的问题是必要的。目前存在的问题是：做限于裂孔区的眼外手术，或是扩展到整个视网膜的手术？首选在眼外手术，还是从眼内手术？

   1 视网膜脱离手术的发展演变
   了解其演变历史，对正确掌握和选用这些手术大有裨益。视网膜脱离最早于1805年据病理学观察描述。1850年检眼镜发明后才有了准确的临床诊断。此后，尝试了许多疗法，直到1920年Gonin首次报告成功治疗。目前的疗法都是80多年的发展演变而形成。在其发展史中，可以称为里程碑的人物有：Jules Gonin，提出视网膜裂孔是脱离的原因，手术的成功依赖于封闭裂孔；Ernst Custoidis，于1949年首创不放液的巩膜垫压术；Charles L. Schepens，于1956年应用自创的间接检眼镜做放液的巩膜环扎术；Harvey Lincoff，在1965年改良了Custoidis的术式，用冷凝代替电凝，用硅橡胶和硅胶海绵作节段性巩膜垫压术，并发展了眼内长效气体注入术；Robert Machemer，于1970年建立玻璃体切除术。每种手术方法的产生，都是在当时条件下对存在问题的一种解决办法，具有各自的特征、优势和局限性。

   2 当前可选择的术式及其适应证
   2.1环扎手术 由于对裂孔的准确定位存在困难，自1930年代起，对裂孔的凝固扩大到裂孔所在的整个象限，在1950年之后发展成为放液的环扎手术。它意味着对裂孔形成最大的“屏障”，既封闭已发现的裂孔，也顶压周边部没有查到的裂孔或可疑的格子状变性区，造成一个新的“锯齿缘”，是一种包括了预防性成分的治疗。有统计，在临床的应用比例占43％~100％，平均74％。它对裂孔在子午线上的定位要求不那么精确，操作相对容易些，再次手术较易修改，复位后可以剪断环扎带。
采用环扎手术，需要对每例脱离都用环扎、在裂孔区冷凝并附加外垫压，联合引流，以使视网膜在手术台上就复位。如果在放液之后，裂孔表现出后部鱼嘴，还需要加上气泡注入。这种手术使复位率提高，但比较费时，术后眼部炎症较明显，并发症较多。裂孔漏水仍是再脱离的主要原因。当再手术时，或者把环扎做得更高，或放置得更靠后，更多的收缩眼球。其它并发症还有眼内出血、玻璃体嵌顿或慢性脉络膜缺血等。
   2.2 节段性垫压术 手术由对裂孔边缘冷凝固定和在裂孔区放置海绵、不放液构成，垫压物的大小不是由脱离的范围、而是由裂孔的大小决定的。放射状垫压较环形垫压更容易充分顶压漏水的裂孔。这种手术只做在必须被查到的漏水裂孔区，否则手术后视网膜不会复位。籍助于间接双目检眼镜、裂隙灯活体显微镜、各种直接和间接的接触镜查找所有裂孔，以及确定查找裂孔的指南，包括查找原发性裂孔的规则，是手术成功的关键。根据系列的观察，术后长期视力后果好，并发症少。
施行这种眼外手术，必须对裂孔精确定位，手术需时较短，但手术前检查所需的时间增加。如果手术后1天视网膜未复位，可能的原因是：忽略了一个裂孔？或垫压不适当，被垫压的裂孔还在漏水?这2种原因都是医源性的，因此，术者必须适当地垫压了所有裂孔，并等待术后的检验。相反，环扎手术对忽略的裂孔提供了额外的预防，使视网膜在手术台上就已复位。这可能是此种手术较少采用的一种原因。
   2.3眼内注气手术 Rosengen于1938年在凝固裂孔后向眼内注入空气。Norton和Lincoff在1970年代初使用长效气体治疗复杂的脱离，如视网膜巨大裂孔和后部裂孔。在1980年代中期，气体注入开始用于不复杂裂孔的原发性视网膜脱离，即位于上方8个钟点内的1个或1组裂孔，称为注气性视网膜固定术。注气术也应用于一些高度近视的黄斑裂孔以及其它后部裂孔。
   由于眼内注气联合冷凝或在视网膜复位后光凝，手术相对简单、省时，病例选择适当可以获得较高的复位率。除了选择病例的限制，如下方4个钟点的裂孔或有明显的玻璃体牵拉，则不能应用外，术后新裂孔形成、增生性玻璃体视网膜病变（PVR）的发生率也较高。
   2.4 玻璃体切除术 应用玻璃体切除术作为初期手术治疗孔源性视网膜脱离，可以切除裂孔上的牵拉和前、后部玻璃体，预望在手术后能消除PVR、新裂孔、和再脱离的发生。但这是一种广泛的眼内手术，手术也不再限于裂孔区，预期的好处并不总能达到。
   权衡利弊，玻璃体切除术作为首选术式的适应证，可以包括有大量玻璃体出血、大的后部裂孔、巨大裂孔、高度近视的黄斑裂孔、先天性脉络膜缺损的后部裂孔、严重PVR、无晶状体或人工晶状体眼找不到裂孔的脱离等。对这些病例，只做外垫压很难成功。但对儿童的原发性脱离，应该慎用。

   3封闭裂孔仍是基本原则
   既然原发性视网膜脱离是由于裂孔漏水引起的的，找到并充分封闭裂孔是治疗的基本原则，也是现有各种手术的共同要点。这与手术是限于裂孔区还是伸展到整个脱离区无关，与在眼外还是眼内操作也无关。对于大多数不复杂的、尤其是新鲜的病例，引起漏水的裂孔是1个或临近的1组，采用限于裂孔区的节段性外垫压，是合理的选择。手术的成功依赖于2点：术者能找到并定位所有裂孔；成功地封闭裂孔且少有并发症。视网膜复位率常达到83%~95%。因此，应该在手术之前仔细寻找所有的裂孔，然后根据病例首选手术量较小而且可能一次成功、并发症少、视力后果好、花费少的术式。但对较复杂的裂孔或脱离，需要根据术者的经验和条件选择病例和术式。认为每一个病例都可首选玻璃体切除术，有失偏激；但对复杂和眼外手术失败的病例，玻璃体手术联合眼内填充提供了成功复位的可能性，也是毋庸置疑的。

作者单位：710032，西安，第四军医大学西京医院眼科、全军眼科研究所
责任作者：惠延年（Email: fmmuhyn@fmmu.edu.cn）