出处：眼科杂志-2005,14(4) :278-280
作者：惠延年 赵炜 张鹏 王晓宇 王琳

   眼后段异物存留属于复杂的眼外伤，尤其是在异物体积较大、视网膜功能损伤不甚严重的情况下，如何既摘除异物、又能达到最大限度的功能恢复，需要个性化的治疗设计。我们近年采用角膜缘切口摘除较大的异物多例，在此介绍一例典型者。

1 病历简介
   患者女，5岁，于2004-01-24晚上玩耍时被烟花炸伤右眼，当时右眼红肿，但疼痛不明显，在当地诊所给予“消炎眼药水”点眼，口服“消炎药”，药名不详。此后患儿症状逐渐“好转”，家长未带患儿进一步检查治疗。近1个月，家长发现患儿右眼出现白斑，视力明显下降。经眼科门诊检查，以“右外伤性白内障、眼内异物、前粘性角膜白斑”于2004-06-02入院。
   入院检查，全身未见明显异常。视力：右，0.1；左，1.0。眼压：右，12mmHg；左，17mmHg。右眼角膜缘内9点有一片斜的三角形白斑，边长约2～3mm，其下虹膜前粘连，瞳孔呈尖端指向角膜瘢痕的梨形，虹膜的瘢痕向下与晶状体前囊粘连，并形成明显的灰白色瘢痕，其下的晶状体有斜形的贯通伤道，在后囊的出口位于后极中心偏颞侧3mm，已闭合，周围有3～4mm的圆形后囊下混浊。玻璃体有灰褐色的絮状混浊条，透过混浊带，看到在玻璃体腔的颞下侧有一个粗而长的灰白色异物，随眼球运动有飘动。所见范围包括黄斑在内的视网膜附着。A/B超声检查：右玻璃体腔内见一个7.08mm×1.32mm×2.19 mm强回声团，有声影；晶状体周边有散在低回声。眼眶CT没有异物显影。图形VEP检查，振幅：右，6.35mv；左，15.23mv；峰潜时：右，92ms；左，100ms。

2 手术方法
   ①麻醉及切口准备：于2004-06-11日在基础＋局麻下手术，充分散大瞳孔，手术前用东莨菪碱0.2mg肌肉注射，氯胺酮15mg静脉滴注，球后及球结膜下注射布比卡因和利多卡因等量混合液共3ml，作上直肌牵引缝线。分别剪开上方角膜缘后90°及颞下4点2处球结膜，在4点钟角膜缘后3.5mm安置眼内灌注管；在上方角膜缘后预做弧长6mm的反弧形隧道切口，但不要切穿进入前房；在10:30和1:30角膜缘后3.5mm做巩膜切口。
   ②做晶状体切除及前囊椭圆形切口：在上方2个巩膜切口分别进入眼内光纤和切割头，自后囊向前切除混浊的晶状体。后囊切除的直径约8mm，保留晶状体赤道后的后囊边缘；在晶状体核切除后，吸除皮质。除在穿通伤口处之外，保留完整的前囊，用切割头吸刮清除前囊下的上皮，然后在前囊中央切除一个窄的椭圆形开口，长约5mm，宽约1~2mm，边缘光滑。
   ③玻璃体切除术及将异物夹持送到前囊上：将玻璃体内的混浊物和包裹异物的纤维性膜切除，用扁齿的异物镊夹牢异物的中后段，缓慢地接近前囊，先将其前部通过前囊中央切口，再将异物轻轻推送，完整地通过前囊切口，平放在前囊及虹膜上。
   ④通过角膜缘切口摘出异物：取出眼内光纤和异物镊，用巩膜塞关闭上方的2个巩膜切口。保持灌注，用3.2mm刀经预做的角膜缘隧道切口切入前房，宽度为6mm；用镊子夹着异物取出。
   ⑤植入后房型人工晶状体(intraocular lens, IOL)：停止灌注，前房内注入粘弹剂，植入＋22D的单片式后房型IOL于睫状沟内，由于9点钟囊膜不完整，IOL攀避开此区，呈斜向位。再次进入切割头扩大前囊的切口，使其成圆形。用鞋带式缝线关闭角膜缘切口。
   ⑥前房成形：再注入少量粘弹剂，用囊膜剪进入前房，剪开9点位虹膜的前粘连。最后关闭3个巩膜切口。术毕检查，异物呈青灰色，为塑料，大小约为6.0mm×2.5mm×1.0mm，可能是烟花杆上的塑料包皮。
   手术后常规用药，角膜透明，前房反应轻微，深度正常，瞳孔欠圆，IOL位置居中。视网膜平伏。眼压12～14mmHg。手术后6天，右眼裸眼视力0.12，试镜片：+3.5DS/ +1.5DC ×180° = 0.6。带药出院。已随访4次。2004-10-09检查，右裸眼视力0.2，戴镜+3.0DS / +0.75DC ×180°=1.0-2；右眼部安静，嘱半年后重新验光。

3 讨论
   关于眼后段异物的摘出，在选择手术方式时一般应考虑以下因素：异物的性质、有否磁性、大小、形状、是否被包裹、在眼内的位置、能否被看到，有否眼内并发症等。在睫状体扁平部应用球外磁铁摘出的术式，一般仅适用于小而无包裹的磁性异物，异物容易看到，与视网膜无粘连，没有明显的视网膜及玻璃体病变。否则，应选择玻璃体手术。因为经扁平部的玻璃体手术，能有控制地摘出异物，并能处理介质混浊和玻璃体视网膜的并发症，如玻璃体积血、炎症或感染、视网膜裂孔或脱离，以及直接夹持非磁性异物摘出。多数较小的异物可以通过巩膜切口摘出，尤其是磁性异物，在磁铁的吸引下，可按长轴方向、以最小的异物尺寸摘出；但较大的异物通过角膜缘切口摘出，会更安全些，可以尽可能地减少周边视网膜的损伤。
   本例的玻璃体内异物为一块较大的非磁性异物，在玻璃体内漂浮，在CT上不显影，可以推测属于塑料类的较轻异物，其所引起的眼内反应很小，视网膜附着，视功能仅有部分损害，眼前段的损伤包括角膜及其后伤道的瘢痕及不完全性白内障。因此，治疗目的不是单纯的异物摘出，而是最大限度恢复视功能。由于需要屈光重建，植入IOL，异物摘出的方式和切口设计应与其一致。本例如果通过巩膜切口取出异物，势必存在较大困难，如巩膜切口至少要扩大到5～6mm左右，因为，除了异物的宽度，还要加上异物镊的尺寸；很难牢靠地夹着异物，顺异物的长轴方向取出；这样大的扁平部切口，再加上取异物的操作，损伤周边视网膜的可能性极大，很可能在术后发生视网膜脱离。因此，选用角膜缘切口取出是明智的，而这个切口刚好用作IOL植入。手术操作的设计均是考虑能可靠地通过角膜缘切口取出异物，如在前囊上切一个横椭圆的切口，能使异物放到前囊上、且不易滑落到玻璃体腔。预先做好角膜缘切口，比在眼内操作后再做容易控制些。总之，手术过程达到了预先设计的效果。
   本例患者是儿童，视力重建是重要的。在没有视网膜脱离或眼内炎的情况下，应植入IOL。根据测定，计算出IOL的度数为+25D；术前有+1.5D的散光。手术中按+22D植入，不足部分配戴眼镜，以后度数可能逐渐减低。本例如此复杂的眼外伤，伤后没得到及时诊治，也值得汲取教训。

作者单位：710032 西安第四军医大学西京医院全军眼科研究所
通讯作者：惠延年（Email: fmmuhyn@fmmu.edu.cn）