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随着厌氧菌引起得感染性疾病不断出现，此类疾病引起了医学界的普遍重视[1]。眼部厌氧菌感染也屡有报道，由于眼部厌氧菌感染尤其是厌氧菌性角膜溃疡起病缓慢，且临床表现无特异性，因此常易被忽略。本文就厌氧菌性角膜炎的病原、流行病学、病理机理、临床表现及诊断治疗作一综述。
1 致病菌及流行病
根据细菌对氧分压的耐受情况，细菌可分为：专性厌氧菌、微需氧菌、耐氧菌、兼性厌氧菌及专性需氧菌。临床上通常将前三类合称为厌氧菌。多数厌氧菌为非致病菌，而致病性厌氧菌多属于耐氧分压为3-8%的中等厌氧菌。厌氧菌广泛存在于人体皮肤及与外界相通的体腔，例如：消化道、呼吸道、泌尿生殖道。另外，在正常人群结膜囊中可有厌氧菌存在。
尽管厌氧菌与需氧菌代谢方式不同，但是在形态上极为相似。根据厌氧菌有无芽胞、细菌形态与染色特征厌氧菌可分为：有芽胞的革兰氏阳性杆菌、无芽胞的革兰氏阳性杆菌、革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌和革兰氏阴性球菌。
厌氧菌在常规培养条件下不能生长，它的生长要求：（1）无氧条件：各种厌氧菌对厌氧条件的要求不完全相同，有的要求严格，有的则不太严格。常用的培养厌氧菌的方法有厌氧罐法、生物袋法、厌氧手套箱法等；（2）营养丰富的培养基：厌氧菌进行无氧呼吸，因此供它的生长繁殖，需要代谢更多的营养物质，常用的培养厌氧菌的固体培养基有心脑血琼脂、布氏琼脂、CDC厌氧血琼脂等，另外液体培养基可使厌氧菌增菌，使直接固体培养基培养无法生长的厌氧菌得以生长，常用的液体培养基为巯乙醇酸盐培养基。
1957年Tsutsui J[2]报道了第一例梭状芽胞杆菌性角膜炎。随后，Ostler和Okumoto[3]首次报导了无芽胞的厌氧菌性角膜溃疡。1997年，He Y等在我国首次报道了痤疮丙酸杆菌所致的眼内炎。
由于许多实验室厌氧菌培养并不作为常规培养，而且临床上厌氧菌常被误认为“无菌生长”。因此确切的发病率难于统计。Jones等分析了四年（1972年8月到1976年7月）243例角膜炎标本，29例为厌氧菌培养阳性，其中最多的为丙酸杆菌属共8例，其余为消化球菌属5例，放线菌属2例以及消化链球菌属2例。Perry等分析了162例细菌性角膜炎患者角膜标本，27例（11%）为厌氧菌培养阳性，其中，痤疮丙酸杆菌19例、消化链球菌属3例、拟杆菌属3例，其他属2例。Brook等[7]分析了148例角膜炎标本，分离出173种病原，其中厌氧菌68株，最常见的为丙酸杆菌属31例，消化链球菌属属15例，梭状芽胞杆菌属11例，普雷沃氏菌属6例以及梭状杆菌属3例。我国尚无厌氧菌性角膜厌相关报道。2004年，罗时运等分析了100例慢性泪囊炎患者泪囊粘液或脓液标本，60例标本中有厌氧菌生长，其中9例为仅有厌氧菌生长，最常见的有拟杆菌（33.3%）、丙酸杆菌（30.0%）及产黑色素拟杆菌（10.0%）。
在厌氧菌感染性角膜炎中，最常见的病原为丙酸杆菌属，另外梭状芽胞杆菌属、消化链球菌属也较常见。
2 病理机理及危险因素
2.1 病原菌致病力、病原菌来源及感染途径：
厌氧菌的致病力由菌体表面物质、内毒素和多种毒性酶组成。以梭状芽胞杆菌属中产气荚膜梭菌为例，它不仅有构成强大侵袭力的荚膜、神经氨酸酶、唾液酶等多种毒性酶，而且产生多种外毒素，如а、в、г毒素。
一般厌氧菌性病原菌多来源于自体或他人的皮肤、鼻旁窦及口腔粘膜等。可以通过多种途径感染角膜，最主要的途径有：
（1）直接接触传播：患者可通过手与眼睛接触，将细菌带入眼表；
（2）飞沫传播：病原菌可通过喷嚏或咳嗽进入空气，形成气溶胶，而进入眼表；
（3）直接植入：在外伤、眼部异物等条件下，病原菌可通过致伤物或者创伤直接进入眼表。
2.2 危险因素：
到目前为止，几乎所有报道的病例均存在有危险因素，最主要的危险因素有：
（1）眼部疾病及手术史：为最常见的危险因素。Perry等报导的27例厌氧菌性角膜炎患者中，19例有眼部疾病或眼部手术史。常见的眼部疾病为需氧菌角膜感染；常见的手术为穿透性角膜移植。
（2）眼部外伤：在厌氧菌性角膜炎患者中也较为常见。首例报导的无芽胞的厌氧菌性角膜溃疡为冬青属植物叶子导致的角膜撕裂伤后引起。
（3）眼局部使用糖皮质激素：Jones等报导的4例厌氧菌性角膜炎患者中，3例有局部糖皮质激素使用史。
（4）佩戴角膜接触镜：随角膜接触镜的广泛使用，与之相关的厌氧菌性角膜炎发生增多。
2.3 病理机理：
对厌氧菌性角膜溃疡患者病理切片观察发现：溃疡区角膜上皮、前弹力层缺损，基质坏死，深基质层角膜细胞肿胀、坏死，有巨噬细胞、急性和慢性炎症细胞浸润，部分炎症细胞内有崩解的核碎屑。病原菌存在于接近后弹力层的深基质层以及深基质层的巨噬细胞内。
兔产气荚膜梭状芽胞杆菌角膜炎模型的角膜标本观察显示：溃疡区上皮细胞层缺失，溃疡区以外上皮细胞层完整，角膜基质层脓肿形成、浅基质层坏死、坏死区少量白细胞、组织间隙内存在病原菌产生的气体。
3 临床表现
厌氧菌性角膜溃疡好发于儿童或老人，已报道的病例中，绝大多数病人小于19岁或大于60岁。
多数病人为单眼发病，目前尚无双眼发病病例报道。多数病人有明显的易感因素，其中最多见的为眼部手术史、外伤史。起病多数为数日到数月。
厌氧菌性角膜炎无特异性临床症状和体征。可表现为眼红、眼痛、畏光、流泪、视力下降。裂隙灯检查可见结膜混合性充血；角膜上皮可完整、或形成溃疡；角膜基质出现境界清楚的致密性基质浸润，可为孤立病灶或者多发病灶；重者出现角膜后弹力层皱褶。多数病例可有前房反应，表现为房水闪光、前房浮游细胞、前房积脓及瞳孔光反应迟钝。
4 实验室检查
4.1 刮片、细菌培养：取材分两步进行，先用湿棉拭子在患者结膜囊及睑缘取材，标本进行涂片并且进行血平皿及巯基乙酸盐肉汤厌氧条件；然后对角膜溃疡取材（溃疡边缘为好），标本置于血平皿、巯基乙酸盐肉汤及煮肉肉汤厌氧条件培养。
4.2 PCR：从角膜溃疡拭子提取细菌16S DNA，体外扩增，变性梯度凝胶电泳。
5 诊断
由于本病症状和体征无特异性，病因学诊断最主要依靠实验室检查。
由于结膜囊及眼睑可有厌氧菌存在，因此根据实验室细菌培养的结果判定厌氧菌性角膜炎可有如下五种情况：
（1）三份角膜标本厌氧菌培养均为阳性，并且结膜和眼睑厌氧菌培养为阴性，革兰氏染色阳性；
（2）三份角膜标本中，两份标本厌氧菌培养为阳性，并且结膜和眼睑标本厌氧菌培养为阴性，革兰氏染色阳性；
（3）三份角膜标本厌氧菌培养均为阳性，并且结膜和眼睑标本厌氧菌培养为阴性，革兰氏染色阴性；
（4）三份角膜标本厌氧菌培养均为阳性，革兰氏染色可见，但是结膜和眼睑标本培养为弱阳性；
（5）大于等于一份角膜标本厌氧菌培养阳性，革兰氏染色为阴性，并且结膜和眼睑标本厌氧菌菌落数多于角膜标本菌落数。
前三种情况时，诊断明确为厌氧菌性角膜炎：第四种情况可能为厌氧菌性角膜炎：第五种情况只能诊断为可疑厌氧菌性角膜炎。
6 治疗
厌氧菌性角膜炎治疗原则：局部药物治疗为主，必要时手术治疗。
6.1 药物治疗：
常用的药物如下：
（1）氯霉素，目前认为用药效果最好；（2）头孢类抗生素，对多数病人也可有较好的疗效；（3）红霉素对有色素的普雷沃氏菌属、厌氧链球菌属、羧菌属、无芽胞的革兰氏阳性杆菌敏感，对部分芽胞的革兰氏阳性杆菌耐药；（4）杆菌肽对有色素的普雷沃氏菌属敏感，但对羧杆菌属无效。值得注意的是厌氧菌对磺胺类、喹诺酮类、多粘菌素、氨基甙类相对耐药。必要时可全身应用青霉素、甲氧青霉素。
6.2 手术治疗：
药物不能控制的病例可进行手术治疗，最常运用的是穿透性角膜移植手术，目前报道的病例中，尚无术后复发患者。
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