梁庆丰      孙旭光  

   随着激光原位角膜磨镶手术（laser in situ keratomileusis，LASIK）的普遍开展，术后并发感染性角膜炎的病例报道不断增多，延误该病的诊断和治疗将会对术后视力造成很大威胁。引起LASIK术后角膜感染的主要病原微生物包括细菌、病毒及真菌，近年来LASIK术后角膜非结核性分枝杆菌（non-tuberculous mycobacteria, NTM）的感染呈上升趋势。

一、流行病学
   1965年Turner和Stinson报道了第一例NTM角膜炎，经鉴定为偶发分枝杆菌感染。Gangadharam于1978年发现了第一例龟分枝杆菌性角膜炎，随后有关NTM角膜炎的报道不断增多。大多数NTM角膜炎与角膜手术、外伤及配戴角膜接触镜有关。
   二十世纪角膜屈光手术尤其是LASIK手术得到了不断推广，1998年全世界共行LASIK手术两百万例，术后感染性角膜炎的发病率为0.1%~0.2%，其中NTM是最多见的致病微生物之一。
   首例LASIK术后NTM角膜炎是Reviglio于1998年报道的，其后不断有病例报道。2000年8月22日至9月4日巴西圣保罗医院连续发生10例（11眼）LASIK术后龟分枝杆菌性角膜炎，患者均在术后第三周起病，经实验室检查证实为龟分枝杆菌感染。2001年4月美国一私立LASIK中心，四天内连续发生四位患者（七只眼）LASIK术后龟分枝杆菌性角膜炎，为此美国疾病预防控制中心警惕全美眼科医师注意该并发症的发生，并开始对LASIK中心的消毒液及环境进行检测，以查找感染来源。

二、病原学
   NTM又称非典型分枝杆菌，由于具有抗酸染色阳性的特性，故又称抗酸菌。它在外界环境中广泛存在（包括土壤、牛奶、消毒水、动物体表及体液等），以往被认为是非致病菌。最近研究表明，NTM可以引起人类很多疾病，包括颈淋巴结炎、肺部疾病、皮肤溃疡及角膜感染，并且呈上升趋势。由于这些细菌可污染多种水源，尤其是医院中的试剂和冲洗液，因此已成为医院感染中最常见的细菌之一。
   NTM为直或微弯的杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽孢，无运动能力，生长缓慢。电镜下发现其在不同的生长条件下表现为多形性。NTM属于需氧菌，菌细胞的结构十分复杂，已能检测出的抗原达100多种。由于NTM胞壁脂质成分多，故对理化因素（如化学消毒剂、低温等）的抵抗力强于一般无芽孢菌。另外NTM在代谢过程中对金属元素（如锌）具有特殊的需求，所以NTM可在供水系统的镀锌管中长期存在。
   从临床标本中分离出的NTM有25种，其中致病性NTM有7种。根据NTM的生物学特性（主要是菌落色素及生长速度）Runyon将其分为四组，引起角膜感染的NTM均属于第Ⅳ组（快速生长NTM），其中以偶发分枝杆菌及龟分枝杆菌最常见。因偶发分枝杆菌与龟分枝杆菌的生物学特性及致病性相似，Youmans将上述两种菌合称为偶发-龟分枝杆菌复合群。偶发分枝杆菌在形态上呈球杆状、丝状或颗粒状，在25℃~37℃可生长，菌落呈白色或乳白色的粗糙型；龟分枝杆菌的形态呈多形性（细长、短粗形或球形），大小（0.2~0.5）um ×（1~6）um，在培养早期抗酸性强，长期培养抗酸性消失。

三、发病机制
   与许多常见致病菌不同，NTM不含有内、外毒素及胞外侵袭性酶，也不具有抗吞噬作用的荚膜，其毒力因子及组织破坏的机制目前还不十分明确。研究认为LASIK术后NTM感染与以下因素有关：NTM细胞壁的脂质中含有索状因子，可破坏角膜组织；LASIK手术改变了角膜的局部解剖，破坏了角膜的完整性，创造了适于NTM生长的微环境；NTM种植到角膜瓣下，正常的眼表防御系统不能对其发挥有效作用；术后常规局部使用激素，抑制了细胞介导的免疫反应，不利于NTM的清除；眼科常规应用的抗生素对NTM不敏感，并且药物难于穿透角膜瓣；NTM本身具有对抗化学消毒剂（如甲醛、戊二醛及氯）的作用，在消毒液及眼药水中可大量繁殖且存活一年以上，致使LASIK手术器械极易被其污染。

四、临床表现与诊断
   1．临床表现：LASIK术后NTM角膜炎的发病呈慢性经过，平均潜伏期2~3周。感染早期的症状包括畏光、流泪、眼红，部分患者有眼痛，但不明显，这与LASIK手术损伤了角膜瓣的感觉神经纤维有关；后期出现视力下降。眼部体征：睫状充血，角膜基质灰白浸润，开始为小的上皮下浸润，之后浸润范围逐渐扩大，边界不规则呈羽状，且病灶可融合形成瓣下脓肿，严重者可产生角膜瓣坏死，游离浮起；部分患者出现卫星病灶、环状浸润、钱币形角膜炎或结晶样角膜病变。重症患者可引发前房炎症。
   2．诊断：LASIK术后有激素使用史，2~3周后角膜出现浸润病变或角膜瓣下出现结晶样角膜病变，应高度怀疑NTM角膜炎，病因诊断须依靠实验室检查。若浸润表浅，可刮取角膜上皮或浅基质进行染色镜检及培养；浸润较深或瓣下浸润时，应掀开角膜瓣取标本进行培养。
   涂片染色镜检、培养及动物实验是NTM常用的诊断、鉴定技术。涂片抗酸染色镜检可给临床提供一个初步的实验室诊断，其优点为简便、快捷，但敏感性较低，Vincent 统计直接涂片抗酸染色镜检敏感性为22%~80%，Somoskovi用金胺-若丹明（auramine-rhodamine）对涂片进行荧光染色后镜检，NTM检测的敏感性明显提高。NTM培养时间比普通细菌要长，判定结果一般需7~60天，常选择使用罗氏（或改良罗氏）培养基、Middlebrook7H 9、10、11培养基或吐温卵蛋白液体培养基。
   分子生物学技术可快速、敏感、特异地对NTM作出诊断。其方法主要是PCR技术，用于NTM分类鉴定的靶基因序列有16S rDNA、16S ~23S    rDNA、IS6110及hsp65。PCR-RFLP是将PCR和限制性内切酶分析相结合的技术手段，16S ~23S rDNA IGS的PCR-RFLP可快速、准确地进行菌种鉴别。核酸杂交技术是用125I标记的DNA探针与分枝杆菌的rRNA互补结合，2小时即可完成检测，具有高度特异性和敏感性。
   由于NTM的毒力较结核杆菌弱，组织病理学检查发现NTM角膜炎可表现为非干酪样坏死的组织细胞反应；中性粒细胞或嗜酸粒细胞增多；巨噬细胞胞内吞噬有抗酸菌。