摘要
研究背景：干眼症是一种常见病，大约有10%-20%的成年人受到此病的影响。人工泪液通过对泪液量补充从而发挥缓解轻中度干眼症的症状的作用。玻璃酸钠因其具有的粘弹性流变学特性被提议作为人工泪液的成份之一。本论文报道了最近开发的两种分别含有0.1%和0.3%的玻璃酸钠（SH）的滴眼剂对于中度干眼症的疗效的研究。
方法：招募13名患有干眼症的受试者。各向每名受试者的双眼滴入40微升0.1% SH，0.3% SH或0.9%生理盐水，测量每名受试者在5、15、30、45、60分钟，继而每小时直至滴入后六小时各时间点的症状强度以及非侵犯性泪膜破裂时间（NIBUT）。整个过程再重复交叉进行两次，中间间隔7(±1)天，使所有的受试者最终对每个滴眼液都进行了试验。采用随机分组双盲试验的方式进行分配。
结果：三种治疗方式都改善了症状和非侵犯性泪膜破裂时间。含有SH的滴眼液比生理盐水所产生的改善程度更高持续时间更长。在6小时的研究中0.3% SH的疗效优于0.1% SH并且在NIUBT检测中具有统计学显著意义（P=0.04）。
结论：0.1%和0.3%玻璃酸钠与生理盐水相比可以更有效的减轻患有中度干眼症受试者的眼部刺激症状并且可以延长非侵犯性泪膜破裂时间，且这种作用是峰效应与持续作用相结合的方式产生的。
关键词：泪膜   人工泪液  干眼症

简介
   干眼症是一种常见病，大约有10%-20%的成年人受到此病的影响。人工泪液一般通过对泪液量补充从而发挥缓解轻中度干眼症的症状的作用。不幸的是因其水性配方产生的较短的眼部保留时间使频繁地滴加成为必要，同时较粘的人工泪液会使人产生视物模糊并且干扰眨眼。
   玻璃酸钠（SH）是一种具有粘弹性流变学性质的氨基葡聚糖。它是由N-乙酰-D-氨基葡萄糖和葡萄糖醛酸钠组成的双糖单位反复聚合而成。将SH应用于人工泪液已经有若干报道。在眨眼间隔内它所具有的相对较高的粘度可以提高泪膜的稳定性并且减少泪液从眼表面的流失，在切变力作用下其粘度下降而不会干扰正常的眨眼。另外SH可以很有效的保存水分并阻止脱水的发生，促进上皮创伤的愈合。
   本研究对两种上市的分别含有0.1%和0.3% SH的滴眼液治疗中度干眼症中的有效性进行了研究。其中含有的玻璃酸钠是由细菌发酵生产，其分子量被限制在约1.6×106 Da。两种产品的PH值均为7.4。含0.1% SH滴眼液与正常泪液大致等渗（300 mOsm/l）,防腐剂为聚己缩胍。另一种含有0.3% SH 滴眼液相对低渗（150 mOsm/l）,不含防腐剂，含有痕量的钙、镁、钾、钠和氯离子。

材料和方法
   13名患有中度干眼症的受试者（年龄21-34岁，8名女性5名男性）招募自Cardiff大学的学生和接受初等护理的病人。获得受试者知情同意书并且研究获得了视力和视觉学院伦理委员会批准。中度干眼症的定义为眼部刺激症状（疼痛、擦伤感、沙砾感、干涩、和/或烧灼感）在100-mm 视觉模拟量化标尺上评分>40 mm（VAS；0 mm和100 mm分别代表没有症状和症状最强），筛查中至少一侧眼非侵犯性泪膜破裂时间（NIBUT）<5s。淘汰标准包括眼内差别NIUBT>5s；除中度干眼症外的眼部疾病；重度干眼症，确定的结膜或边缘充血，眼睑结膜可见，睑缘炎，EFRON分级4级（严重）；鼻泪管异常，包括永久性或暂时性泪管闭塞；12个月内接受过屈光校正手术；佩戴隐形眼镜。
   筛选工作结束后一周，进行症状强度和NIBUT的基础性检查，以微量加液向双眼滴入40μl 含0.1% SH滴眼液，含0.3% SH滴眼液，或0.9%生理盐水。测量每名受试者在5、15、30、45、60分钟，继而每小时直至滴入后六小时各时间点的症状强度以及非侵犯性泪膜破裂时间。整个过程再重复进行两次，中间间隔7(±1)天，交叉采用另一种治疗使所有的受试者最终对每个产品都进行了试验。随机分配滴眼液，且给药由非观测者的第三人实施，以保证试验双盲。
   所有时间点的症状强度以100-mm VAS进行量化，NIBUT采用泪液镜（Tearscope Plus）进行测量。此仪器由一环状冷光源向泪膜投射一组网格，泪膜作为一凸面镜形成一个可由裂隙灯显微镜观测的图像。眨眼后开始至第一次探测到网格影像发生变形的时间成为非侵犯性泪膜破裂时间（NIBUT）。每个时间点取三个值，当存在明显异常值得时候取第四次值。
   数据进行盲评并且经由S-PLUS和Excel 97进行分析。下面的数据分析根据基础值和结果的相关性采取等值变化的百分率进行表示。治疗的基线值由每次滴眼前一时刻测量获得。因为每个时间点的多次NIBUT纪录经常有较大的差异并且接近平均值，所以我们决定采用中位数来估计平均值（通常精确性较低但是不易被极值干扰）。
   计算症状强度和NIBUT在几个时间段0–1、1–3、3–6 和0–6 h的平均效应。通过对反应曲线的积分（曲线下面积）按取样间隔进行划分来进行。时间点分组一方面为了减小数据的差异另一方面为了满足比较疗效所采用的假设检验的数据数量，从而减小了第一类误差概率。采用参数检验和非参数检验对治疗组织间以及治疗组和基线间进行比较。

结果与讨论
   所有疗法在滴入后一个小时内相对于基线都改善了症状并且延长了NIBUT (图 1, 2)。随着时间的延长，所有疗法的作用都有所下降。在1-3h和3-6h的时间间隔中0.1%和0.3% SH组都维持具有统计学显著性的疗效，但生理盐水组没有显著性疗效。表面上在0.3% SH组在第一个取样周期中的平均NIBUT比第二个周期的低似乎有些矛盾，这使检查者产生了怀疑并且将其归咎于NIBUT测试的局限性。因为BIBUT测试不能对由泪膜变薄引起的网格变形与粘稠的0.3% SH滴眼液在刚滴入后与泪液混合时产生不规则泪膜表面的现象加以区分。

图1. 症状强度相对于基线的改变，按基线的百分比表示。三个采样周期(0–1, 0–3和3–6 h)的平均疗效，曲线下面积和间隔持续时间的商以其95%置信区间表示。SH 玻璃酸钠。

图2. 非侵犯性泪膜破裂时间（NIBUT）的相对于基线的疗效，以相对基线的百分比表示。三个采样周期(0–1, 0–3和3–6 h)的平均疗效，曲线下面积和间隔持续时间的商以其95%置信区间表示。

   在所有采样点，使用0.1% SH和0.3% SH后产生的症状减轻和NIBUT的提高均优于生理盐水。但是在研究的最后几小时的症状检测结果没有达到统计学显著性（表1、2）。以前也有报道证实玻璃酸钠对于干眼症的疗效无论在主观和客观测量结果上都优于生理盐水，这可能部分由于玻璃酸钠带来的较长的眼内保留时间。但已有的研究从未对此报道过。对比这两个玻璃酸钠的产品，在改善症状和提高NIBUT方面，0.3% SH 比0.1% SH往往具有更好的效果，但这只有在将整个6h的研究时间全部加以考虑的时候才具有统计学显著性(P=0.04)。

平均疗效是疗效曲线下面积（测量值减去基线值）除以采样间隔周期。治疗中位数差异和其95%置信区间（CI）以它们各自占基础值的百分比表示。
SH 玻璃酸钠

平均疗效是疗效曲线下面积（测量值减去基线值）除以采样间隔周期。治疗中位数差异和其95%置信区间（CI）以它们各自占基础值的百分比表示。

   像简介中所提及的那样，这两个都含有SH的滴眼液的治疗并不仅仅在粘弹性的浓度上有所区别。比如0.1% SH滴眼液添加了防腐剂而且与泪液等渗，然而0.3% SH 滴眼液没有添加防腐剂而且相对低渗。这就表明测量差异也可能是由其他性质所造成。
   相对较高浓度的聚己缩胍(0.0015%)对角膜上皮细胞有一定毒性，而低浓度下(0.00005%)没有毒性。0.1% SH 滴眼液中含有介于其间浓度(0.00075%)的聚己缩胍，这就有可能负面影响这种滴眼液的耐受性。对于渗透压摩尔浓度来说，泪液渗透压摩尔浓度增高本身就是干眼症的特征之一，并且可以危及眼表面的完整性。然而一些关于比较等渗和低渗滴眼液的研究结果却相互矛盾。论述指出滴眼液的渗透压摩尔浓度对于症状或征象的影响微乎其微，因为它们在泪液中的渗透压摩尔浓度的降低的过程很短，并且对于干眼症泪膜即便与正常泪液等渗也是低渗的。综合考虑所有可用信息表明各治疗方法中防腐剂和渗透压摩尔浓度的差异并不十分重要，但是可能使得0.1% SH滴眼液的疗效降低而增加0.3% SH滴眼液的疗效。
   就干眼综合症的发病机理来说并不是简单的干燥，而是包括眼表疾病和炎症，所以如果能对治疗方法进行几个星期的研究将可能会发现它们之间更大的差别。这个预测根据的是SH具有加快创伤愈合的作用，并且有报道显示局部连续使用数周SH与安慰剂相比可以改善结膜的形态学，特别是当采用低渗溶液的情况下。
   本研究所涉及的三种治疗方法都改善了干眼症的症状和征象。生理盐水产生的疗效等级低且持续时间短。两种含SH的产品获得了更高且更持久的疗效，特别是浓度较高的0.3%SH滴眼液。这些发现提示我们参与研究的这两种SH配方有助于对干眼症的治疗处理。

原文为Michael E. Johnson, Paul J. Murphy and Mike Boulton -Biochemical effects of two different hyaluronic acid products in a co-culture model of osteoarthritis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006 Jan;244(1):109-12.

编辑：小鱼

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