讨论： 区别干眼患者的病因，使我们根据泪膜三相的异常按照不同病原分成亚组。通过检查不同组中相对数目少的患者来达到临床分组的目的。 泪膜缺乏的患者的病情呈现为慢性过程。特定泪膜相的相关症状并不典型。通常报道有多种症状。而且，在我们的研究中，无法通过症状每天分布的特点来鉴定特定泪膜相。 泪膜缺乏通常总存在于每一边,仅仅某些病例是泪膜成分是不对称，特别是联合型泪膜异常。 因为其复杂性，没有一个单一试验可以完全充分地检查出泪膜功能。只有联合几个有良好针对性的试验,得以对泪膜的异常进行全面的评估。因为单个试验的效果可能会明显影响后续试验，因此在收集数据时需要一个特定的顺序，比如我们前面所用的。精确地进行每个试验是绝对的先决条件，这才能测量出最少量的泪膜功能异常，因为这样复杂的一个结构，没有明显的医源性影响。 因为一个十分有效和简单的试验可以显示眼表的应激状态是由药物诱导的，表现为结膜的慢性刺激状态，比如乳头增生和上皮点染，我们推荐避免进行治疗。间断的高剂量局部治疗，特别是含有对于角膜上皮有毒性的防腐剂－苯扎烷胺，消除了一些病例的症状。 泪膜破碎时间可以确定泪膜稳定性，尽管其很复杂。尽管认识到个体和个体之间存在波动，在健康人中单次测量BUT，在泪膜缺乏的患者中多次重复测量取平均值，低于对照组。另外，我们的研究发现重复性依赖于泪液各相的情况。在粘液相异常中BUT显著降低。水相异常单纯驱使BUT显著降低，依据Lemp等人的结果。脂质相的异常通常不引起BUT的下降。 虎红染色拥有很高的敏感性，即使很微小的上皮细胞的损伤也可以发现，比如微绒毛和microplicae。这项检查允许重复评价和定量评价上皮细胞的损伤，而且是显示一个评估进展的非常简单的方法。虎红染色，检查的溶液（1%）要用恒定的浓度，因为染色的敏感性是剂量依赖性的。因为荧光素的活体染色需要染料穿透缺损的细胞,浸润到细胞间隙，敏感性稍差。我们显示印迹细胞学是一项非常好的客观检查，可按照程度进行分类，并十分适合作为证明性检测。这需要与组织学实验室合作进行。联合多相泪膜异常的患者中，有鳞状化生的比单一泪膜相异常中常见。 实际上，脂质相异常可以通过生物检查法进行诊断。睑缘的透照证明是一项敏感的/非侵入性的方法以记录睑板腺的散布的萎缩和扩张。脂质相异常的患者中仅能检查到轻微的上皮细胞损伤。 病理性的基础分泌值提示水相的异常。所有患者中泪膜新月形的变窄，低于正常的0.1mm的限度，BUT明显的减少和细胞明显的损伤。因为角膜常有较大的结构变化，通常在这类患者中可以观察到明显的睑痉挛。这些患者中常可以发现丝状物形成，这的包被是掀起的上皮细胞，中央包有粘液性基质。仍然存在疑问的是是否有鳞状细胞化生，这组中只能观察到一半的患者有，出现继发的细胞损伤或同时出现在结膜上的原发改变。 可以通过印迹细胞学检查方法来有效确定粘液相异常，可以区别大多数鳞状细胞化生，和多数显著的继发角膜细胞损伤。粘液相异常的患者通常损伤的细胞中含有的DNA和蛋白的数量不同。在各组检查中这些患者的泪膜最不稳定。 然而110名检查的患者中通常仅使用人工泪液治疗，我们的研究发现仅有8.1%的患者有水相的异常。根据Fraunfelder等结果，我们发现，相反，脂质异常十分常见（78%）。所以，大多数患者仅使用人工泪液治疗是不够的。 本研究中三分之一的患者表现出不同类型的泪膜相异常。而且，健康患者的常规检查，我们通常发现泪膜的某一相检查在临界值，而没有症状。这些病例中泪膜可以被其他相来补偿。 通过观察到的病原因素来区别泪膜的缺乏，特殊治疗方案比非特异的治疗方案更好，正如我们在其它地方详细介绍的。这些之中，包括如局部的类维生素A，阻塞泪小点，治疗睑缘炎和睑缘缝合术。治疗方法的成功可以在整个细胞损伤的基础上通过有目的性地进行裂隙灯检查，活体染色和印迹细胞学，来十分敏感地评价。
编辑：紫衣飘扬
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