——HANNAH KUPER AND ALLEN FOSTER
International Centre for Eye Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK

   世界卫生组织（WHO）将盲定义为个体在无帮助下导致行走困难的视力水平。在功能上，盲相当于较好眼的矫正视力低于3/60（表1）。严重视力损伤（3/60≤较好眼的矫正视力<6/60）和视力损伤（6/60≤视力<6/18）相当于稍弱水平的功能损伤。一些资料以可用视力而非矫正视力来定义盲，这是以现有视力——个体实际所能看见的水平来评价损伤程度的方式。现有视力允许屈光不正作为盲和视力损伤的一个原因，而如果用矫正视力来定义盲时就不存在屈光不正。

多少人是盲人？
   2002年全球估计有3700万的盲人和12400万存在严重视力损伤或视力损伤的患者（表2），而且每年都会新增100万到200万的盲人。其中对50岁以上人群的估计源于对55个国家视力损伤人群的调查。一些国家完成了全国普查，因此估计结果可外推至未能获取调查数据的其他国家和地区；对儿童（年龄<<15岁）和青年（年龄在15~50岁）的视力损伤结果则来源于一个以死亡率为基础的项目。这项全球评估以矫正视力对盲和视力损伤进行分类，因此没有包括由于屈光不正所导致视力损伤的人数。总的来看，由屈光不正致盲的人数可能高达500万，引起视力损伤的人数可能会更多。

全球盲的趋势
   1978年第一次发表了对盲人数量的估计，全球大约有2800万盲人（矫正视力）。随后的报道显示了盲人数量的逐渐增加，1984年增至3100万，1990年增至3800万。盲人数量增加的一个原因是由于人口增长所引起的有致盲风险的人口基数增大，另一个原因是预期寿命延长和人口老龄化，人口增长在老年人群中更明显，而老年人存在更高的致盲风险。我们在考虑到持续的人口增长和预期寿命延长的基础上，以上述的估计结果对未来盲人数量进行预测，发现在医疗服务没有改善的前提下，到1995年将有4500万的盲人，而到2020年则会有7600万。最近的评估结果显示盲人数量有一个明确的下降趋势，这无疑是鼓舞人心的。

什么人是盲人？
   盲的数量可用盲人的绝对数量或构成比（即盲的患病率）来表示。任何一种表示方式都清晰的显示盲的数量随着年龄增加而急剧增长，说明盲是一种老年性疾病（表3）。盲的数量也可用“盲的人数－年龄乘积”或个体失明的总年数来计算。以这种方式计算时，儿童盲显得尤为重要，儿童平均失明年数要比成人长，以盲的人数年龄乘积来计算时，儿童盲的数值很大。因此单从经验来看，挽救一名儿童的视力在年数上近似于对10名白内障老人进行手术恢复视力。
   在全球范围内，女性视力损伤的风险是男性的1.5到2.2倍。在东南亚和西太平洋地区盲人数量最多（表4），当然也与这些地区人口基数大有关。非洲的盲人比率最高，人口中大约1%均为盲人，而东南亚比率是0.7%，西太平洋地区为0.5%。盲人的绝对数量反映了需要接受治疗的实际盲人数，盲的患病率反映了盲所影响的人口比率，这两种方法都有效的反映盲所带来的负担。
   盲与贫穷密切相关，而在社会经济水平较高的地区盲的患病率相对较低，例如欧洲（0.3%）和美国（0.3%）。总的来看，90%的盲人生活在发展中国家的最贫穷地区。最贫穷国家儿童盲的患病率（12/10000儿童）远远高于贫穷国家（9/10000儿童）、中等收入国家（6/10000儿童）和高收入国家（3/10000儿童），同时也与新生儿死亡率相关。另外，盲在单个国家内部也与贫穷相关，因此在更为贫穷的农村地区盲的患病率更高。根据贫穷程度不同选择不同的预防或治疗措施导致了疾病的社会倾斜，全球范围的眼科医疗服务存在明显的差别（表5）。非洲平均人口所拥有的眼科医生数量较少，亚洲、南美洲和中东地区相对较多。

致盲的主要原因是什么？
   2002年全球评估发现约一半的盲由白内障引起（表6）。其他一些重要的致盲原因有青光眼（占致盲总数的12%）、年龄相关性黄斑变性（AMD，9%）、沙眼/角膜瘢痕（9%）。致盲原因各地有所不同，青光眼是全球性的致盲原因，低收入国家大部分盲由白内障和沙眼引起，而在高收入国家AMD是主要的致盲原因。引起儿童盲的原因各地区也不尽相同。贫穷国家中角膜瘢痕和白内障是最常见的原因，中等收入国家中早产儿视网膜病变是重要的致盲因素，富裕国家中遗传性眼病则是最主要的原因。
   预期未来的盲人总数因控制措施的改善将而有所下降。随着盲人绝对数量的下降，各种不同致盲原因所占的比率也有所改变。2002年沙眼/斑痕、河盲症所占的致盲比率较1995年低。持续控制致盲的感染因素，这些疾病的患病率会进一步下降。因此，青光眼、AMD、糖尿病视网膜病变可能是未来致盲的主要原因。人口老龄化提示白内障致盲比率会增加，但随着白内障手术的广泛持续开展又会减少其致盲率，所以未来白内障对盲的影响仍不明了。

盲的控制
   概括的说眼部疾病可分为四类：
   ▲ 可通过公共健康措施来预防的疾病
   ▲ 可通过医药和手术干预来治疗的疾病
   ▲ 治疗方法可行但难以实施的疾病
   ▲ 对其治疗和预防都知之甚少的疾病
   通过公共卫生干预可避免沙眼、河盲病和一些儿童致盲眼病（例如维生素A缺乏症、麻疹、风疹）。沙眼和河盲病所引起的盲不能被治愈，但可通过地方卫生工作者开展的公共卫生活动而被预防。以矫正视力定义的盲大约包括400万病例。能否对所有人开展完善的预防措施仍是一个挑战。目前只有少数沙眼流行地区具有有效的沙眼控制措施。
   我们可通过手术和配镜来有效治疗白内障和屈光不正所导致的盲，这需要医院和眼科诊所里接受过良好培训并能使用眼科仪器设备的专业人员来实行。以可用视力定义的盲包括1700万至2000万病例。尽管在全球评估中没有考虑屈光不正的因素，但它却经常是中低收入国家中引起视力损伤的重要原因。最近调查发现少量白内障术后效果不理想，因此手术质量也是重要的影响因素之一。眼科医生有责任为患者提供最好的医疗服务，服务质量下降手术量也会随之下降，所以保持高水平的手术质量是十分重要的。常规监测手术结果是寻找手术失败原因并寻求提高手术质量的有效手段。让所有人都能享受到高质量的白内障手术和屈光手术对医务人员来说任重道远。
   青光眼和糖尿病视网膜病变引起不可逆盲，但如果能够早期发现、有效治疗、定期随访则可避免视力丧失。由于缺乏设备和训练有素的医务人员，低收入国家很难做到这点。低收入国家大约存在600到700万盲人，有必要为这些国家制定适宜的防治策略。
   年龄相关性黄斑变性致盲的病例在高收入国家如美国、欧洲、澳大利亚已经占到致盲病例总数的一半，在全球已达到了320万。尽管一些临床研究仍在进行之中，但至今仍没有对年龄相关性黄斑变性有效的防治手段。
   根据目前眼科学发展水平，应该能够预防由沙眼、河盲症和一些儿童致盲眼病所引起的盲，治疗由白内障和屈光不正所引起的盲，预防大约一半的由青光眼和糖尿病视网膜病变所引起的盲。以上这些构成了“可避免盲”并在全球盲病例中占到了大约75%的比例。（待续）