摘要
   玻璃体后部脱离常发生于人眼，其特征为玻璃样后膜与视网膜表面分离。在大多数病例，玻璃样后膜分离不引起并发症，但是在少数患者，可能会发生危及视力的视网膜裂孔源性并发症。认识这些症状，正确的评估危险因子，尽早对视网膜及玻璃体进行详细的检查，及遵从合理的治疗方案为玻璃体后部脱离的治疗奠定了良好的基础。
介绍
   玻璃体后部脱离虽然常见但病因尚未完全清楚。玻璃体后部脱离的重要性分为2方面：首先，考虑到视网膜撕裂，玻璃体后部脱离在人眼自然史代表着一个危险的时刻；其次，出现或不出现玻璃体后部脱离能明显影响重大玻璃体视网膜疾病的进展和成果。

什么是玻璃体后部脱离？
   玻璃体后部脱离一般被认为是与年龄相关的玻璃体的衰退过程引起玻璃体凝胶外皮层从视网膜表面分离，此过程在正常玻璃体凝胶液化及空腔形成前出现。当视网膜前玻璃体薄皮质完全脱离时，玻璃体的液状物质将进入后面的透明空间，使视网膜内界膜的外层凝胶分离。
   一种假说认为玻璃体后部脱离（PHM）仅仅是一种年龄相关性的、关于玻璃体凝固的退行性过程，但这并不完全被临床支持。例如，并非所有老年患者都发生玻璃体后部脱离，而且儿童也能发生玻璃体后部脱离相关的视网膜撕裂。假说也不能解释一些以前接受玻璃体切割术的眼睛为何也出现玻璃体后部脱离。
   最近更多的研究表明，真正的玻璃体后部脱离是不同于单纯的玻璃体凝胶塌陷。在Snead et等人的研究中证明了在患生理性玻璃体后部脱离的老年患者中，玻璃体脱离的后方，存在IV型胶原纤维，这一点可通过分离膜，也称为玻璃样后膜的存在来支持,在临床和组织学检查中玻璃样后膜是与外皮凝胶分离的（图1）。因此，真正的玻璃体后部脱离不仅是与皮质凝胶分离，还与视网膜表面的后部玻璃体膜分离。皮质凝胶通过玻璃体切割术切除时，可以将此膜分离，如前所述（图2）。仅当发生真正的玻璃体后部脱离时，眼睛才有发生视网膜撕裂的危险。

图1.A与B：裂隙灯检查可见玻璃样后膜及后玻璃体分离。C：分离的玻璃样后膜组织学检查显示为分离的膜（箭头）覆盖于玻璃体皮质残体的后面，沿膜可见梭形细胞。D：高倍镜观玻璃样后膜梭形细胞。

图2.进行玻璃体切割术后眼中分离的玻璃样后膜

   IV胶原纤维存在表明玻璃样后膜表示视网膜内界膜部分分离。因此，在没发生玻璃体后部脱离的眼中，玻璃样后膜紧靠Müller细胞构成的基膜。它们一起形成光学显微镜下的内界膜。玻璃样后膜从视网膜分离的过程尚未完全弄清楚，但是有证据表明，这可能是一种包括玻璃样后膜细胞成份的现时进程，但是仍未得到证实。
   发生完全的玻璃体后部分离所需要的时间目前还不确定，可能因人而异。但在最近一项运用OCT的研究中，有证据表明该过程发生是阶段性的，需要数年才能结束。

玻璃体后部脱离的诊断
   按照常规，根据玻璃体腔内以前与视神经乳头附着的位置，通过确定有无Weiss环出现来诊断玻璃体后部分离。但是这可能会使一些玻璃体后部分离发生漏诊，因为Weiss环可能会在玻璃体脱离时发生被破坏或发生断裂。Weiss环的形态变异会特征性地出现Akiba等，大多Weiss环实际上是不完整的。而且，Weiss环的出现对于PHM的完全分离不是必须的。
   通过检查玻璃体腔内是否有分离的PHM来诊断PVD是否出现更为准确。在大多患者，此PHM可以通过裂隙灯活组织检查看到，玻璃体腔内有特征的、可移动膜，带光泽且有卷曲（图1）。在玻璃体中凝胶塌陷的地方，通过裂隙灯斜照（偏移10O）可直接在玻璃体腔前看到反射的后部反光照明的PHM。如果膜更靠近后方，需要使用90 O的聚光透镜。
   为确定PHM的分离程度，动态地检查玻璃体很重要；根据眼睛水平和垂直地快速运动来观察玻璃体腔的变化，以此来检查PHM的完整性。在与黄斑分离时，PHM常裂开，从而引起膜撕裂。在临床上可看到PHM上有破裂样的缺口而在视网膜上有残余物，常位于黄斑部视网膜外层（图3）。在Hikichi等人的一项研究中，12%的PVD患者在黄斑处有明显的PHM缺损。这种PHM缺损很难看见，但是这种缺损可能很常见。

图3玻璃样后膜有可见的缺口（黑箭头）和Weiss环（白箭头）

   动态的玻璃体检查能鉴别玻璃体凝胶组织的质量并检测到玻璃体前部色素颗粒的存在或玻璃样后膜上布满的颗粒，这些特征在诊断玻璃体后部脱离相关的并发症时很重要。
   玻璃体后部脱离的前界是不定的，在大多数健康的眼睛，其范围从赤道到视网膜锯齿缘，一些作者称此为玻璃体基地部。
   玻璃样后膜的分离程度在临床上很难估计，尽管在视网膜剥离的患者，玻璃样后膜的插入通过有标记的检眼镜间接检查常在脱离的视网膜处呈一白线。（图4）
   在确定马蹄状视网膜撕裂的前后位置时，确定此线有帮助。

图4.白线（箭头）代表脱离的玻璃样后膜插入进视网膜的位置。

玻璃体后部脱离的症状
   在玻璃体后部脱离的过程中，患者可能会有悬浮感或闪光感，或均有。一般来讲，闪光感包括在颞侧出现暗白光或金色的弧形光，而这通常只在暗光的情况下才可见到。描述的其他种闪光感由其他病因所致。闪光感的发病机制还不完全清楚，有人认为是玻璃体分离时的视网膜牵拉或者在眼球运动时玻璃体对视网膜的冲击所致，但这不能解释闪光感只位于内侧的现象。
   玻璃样后膜在玻璃体后部分离早期被牵拉时对视神经头的刺激可能是该症状一个可能的原因，特别当闪光感常常在玻璃样后膜从视盘分离之前出现时。当面对亮光背景时，悬浮感常常最明显；它们会呈现不同的形状和大小，并以不同的组合出现。玻璃体纤维液化产生丝状的混浊，而Weiss环可以形成一环状、蝌蚪状或者大的单独的飘浮物。
   玻璃样后膜本身有时能起遮盖效果。由玻璃体出血引起的玻璃体后部脱离中，患者可能注意到红色的烟雾或迷雾，或多个小的飘浮物伴或不伴大的线性飘浮物，主要取决于出血的严重程度。
   尽管有飘浮物存在，玻璃体后部分离并不总出现。对于近视眼患者特别常见，悬浮感是其常出现的主诉。在这些患者，当与同龄组无症状的患者相比时，玻璃体后部分离的患病率没明显的差异。
   但在老年患者，症状对PVD更具有预测性。总的来讲，单独的颞侧弧形闪光或悬浮感同时出现对PVD最有预测性。在有这些症状的患者中，PVD的发生率为88%-100%。此外，并不是所有的PVD患者都有症状。在同样的研究中，对无症状对侧眼睛的检查也发现了20%的PVD。

玻璃体后部脱离的并发症
   在大多数患者，玻璃样后膜从视网膜分离不常发生。但是，1/5以上的PVD患者有并发症，可能需要或不需要接受进一步的治疗。

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