简介
   非甾体类抗炎药用于眼科手术在过去几年内有显著增长，其有许多临床用途，包括：治疗术后疼痛、眼部炎症及畏光、预防手术中的瞳孔缩小，这使之成为眼外科医生治疗病人的一种强有力武器。尽管患者症状得到缓解，且治疗仍在继续，关于所用非甾体抗炎药的有效性及与其副作用关系的问题还是出现了。

非甾体消炎药对预防白内障术中囊样黄斑水肿（CME）的疗效

David F. Chang, MD 

   用于白内障手术的非类固醇类抗炎药具有预防术中瞳孔缩小，术中和术后镇痛的作用。
   非甾体消炎药的抗炎特征能预防术后囊样黄斑水肿和虹膜炎。有临床意义的囊样黄斑水肿被定义为视力明显下降至20/40或更差。黄斑区出现中心凹周囊肿，其发生率为0.5%到3%。相反，血管造影下的囊样黄斑水肿可以是无症状的--患者视力常为20/40或更好。因此，对于这样的病例，必须使用荧光素血管造影和光学相干断层成像技术(OCT)来进行诊断。以往的研究表明，非复杂性的白内障术后血管造影下的囊样黄斑水肿的发生率可以高达20%到30%。

与囊内及囊外手术相比，现代晶状体乳化术能否降低血管造影下的囊样黄斑水肿的发生率？
   一项研究表明：即使在不复杂的晶状体乳化术后，血管造影下的囊样黄斑水肿的发生率仍达19%。另一项研究中，常规白内障术后通过OCT诊断为黄斑囊样水肿的41只眼中，有11只在术后黄斑部厚度发生增高。 
   2004年的欧洲白内障和屈光外科学会报道了非复杂性白内障术后71只眼睛应用类固醇治疗的情况。术前和术后均作了OCT。研究发现术后的1，4和8周，平均黄斑部厚度有增加。
白内障术后囊性黄斑水肿的发病机制
   Kensaku Miyake博士在70年代曾指出，外科损伤可引起细胞膜释放炎性调节因子，其中最明显的是前列腺素和白三烯。晶状体上皮细胞可能生成这些调节因子最多，从而引起血-房水屏障的破坏，凹周毛细血管通透性增高将引起血管造影下的或有临床意义的囊性黄斑水肿。
   通过廿碳四烯酸途径，类固醇和非甾体抗炎药作用于炎症级联反应的不同靶点。类固醇作用于链反应顶端的磷脂酶A，从而阻止了该反应途径随后的2条支径，包括前列腺素的合成和白三烯的生成。而非甾体抗炎药起到了阻止前列腺素合成的作用。
囊性黄斑水肿的治疗
   治疗囊性黄斑水肿时，应考虑NSAID是否应与类固醇同时使用。非复杂性手术后CME的发生常为自限性的，为了促进其恢复，常对有症状的CME进行治疗。许多研究表明，非甾体抗炎药和类固醇药物无论口服还是局部给药，治疗CME均有效。
   在一项随机性的前瞻性研究中，分别进行单独用酮咯酸、泼尼松龙，二者联合应用治疗CME的试验。结果发现，单独用酮咯酸及联合用药比用单独用泼尼松龙的效果好，联合用药比单独应用NASID要稍微好些。最新的一项对10位患者的研究没有发现联合应用效果优越，但是发现单独用酮咯酸及联合用药同样有效。另一项大规模前瞻性研究比较了酮咯酸与双氯芬酸治疗CME的有效性，结果显示无差异。上述均为前瞻性随机试验，并且利用荧光素血管造影来客观评价CME。

囊样黄斑水肿的预防
   Luca Rossetti博士及其同仁对1998年发表的关于CME预防的36项研究进行了荟萃分析，发现对眼睛进行预防性治疗的，血管造影的CME发生率为11%，而未采取预防治疗的，其发生率为32%。预防治疗中有5%发生有临床意义的CME，未治疗组为10%。但是，大部分的研究为非随机前瞻性试验。
   在一项用双氯芬酸与安慰剂的研究中发现：双氯芬酸对接受囊内前房型人工晶体植入术患者的CME具有保护作用。另有研究发现，与安慰剂相对照，酮咯酸与氟比洛芬对囊外后房型人工晶体植入术有相似的保护作用。
   CME是否与微小创伤及小切口玻璃体切割技术有关联？一些随机前瞻性研究表明，血管造影的CME常常在不复杂的玻璃体切割后发生。另一项研究表明：双氯芬酸无论单独还是与类固醇一起运用，均对血管造影的CME有保护作用。
   另一项更引人注目的前瞻性随机研究表明：双氯芬酸比氟米龙对CME更具有保护作用。在术后的5周，接受双氯芬酸的治疗组其血管造影的CME发生率为5.7%，而仅接受氟米龙的治疗组，其发生率为54.7%。

术后对高危的眼睛用非甾体抗炎药

   一些危险因素易使眼睛在非复杂性的白内障术后患CME，可以局部应用NASID。CME的患者风险因素包括：糖尿病、葡萄膜炎或以前接受过眼部手术及长期应用含防腐剂的局部药物的（如用于青光眼的）其他的还有以前就存在的视网膜血管疾病引起的黄斑水肿，对侧眼有视网膜外膜存在且以前有术后的CME发生。
CME的手术危险因素包括，大的切口、手术时间延长、虹膜损伤及残留的皮质。CME易发生并发症，如后囊破裂，玻璃体脱出，晶状体残块，前房人工晶体植入及沟固定后房晶体？，球内出血与前段中毒。
   许多接受白内障手术的患者同时也服用抗青光眼药物，其亚临床型或有症状的CME的发生率有所增高。在一项有重大意义的随机前瞻性研究中，患者分为4组，拉坦前列素加双氯芬酸，拉坦前列素加氟米龙，单独应用双氯芬酸及单独应用氟米龙。比较加入氟米龙的两组，同时服用拉坦前列素其血管造影的CME发生率明显高。但是，对于加入拉坦前列素的两组，加入双氯芬酸的血管造影CME其发生率明显低。换言之，NASID阻止了拉坦前列素引发的CME。
   2002年Patrick C. Yeh博士及其同仁报道了：在一项包括162只眼睛的回顾性研究中，拉坦前列素与常规白内障术后有明显临床特征的CME之间强的相关性。这似乎也支持外科大夫对于白内障术后使用前列腺素类似物。
   但是，在2002年的ESCRS大会中，Miyake博士提出了一种完全不同的机制，强调了假塑体性防腐剂型黄斑病的现象。
   通过晶状体上皮细胞培养，比较拉坦前列素，有和无防腐剂的噻吗洛尔，有和无防腐剂的容器。从这些比较中推出防腐剂苯扎氯铵对晶状体上皮细胞有毒性。随后进行的针对这些药物的随机前瞻性临床试验确定了血管造影的CME与防腐剂，而不是药物有相关性。基于这些容易被忽视的试验结果，只要患者正在长期使用局部的有防腐剂的药物，就应该使用非甾体抗炎药。

常规白内障术后使用非甾体抗炎药

   Michael Raizman博士的一项随机前瞻性研究中，用OCT来确定非复杂性晶体乳化法后黄斑部厚度的增加情况。发现，用泼尼松龙的患者，其OCT确诊的CME发生率为25%，而双氯芬酸与泼尼松龙联合应用的，其发生率为0%。这就为非甾体抗炎药可以阻止非复杂性白内障术后亚临床型CME的发生提供了强有力的客观证据。
   如果在手术后只用非甾体抗炎药而不用泼尼松龙，在术后1周，许多眼睛的前房就会有明显的炎症细胞，必须联合使用。非甾体抗炎药可以阻止常规或复杂性白内障术后临床的及血管造影的CME的发生。基于此，不论CME危险因子是否存在，都在术后常规地使用非甾体抗炎药。

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