激光角膜原位磨镶术（LASIK）是当前最常见的治疗屈光不正的屈光手术, 如近视、远视和散光等。和屈光性角膜切削术（PRK）不同，LASIK保留了完整的Bowman膜和上方上皮层的完整性，从而降低了发生细菌性角膜炎的危险性。但是，LASIK术后细菌性角膜炎是被逐步认识的屈光手术后威胁视力的并发症。
   这里报道的是一例双眼同时行LASIK术后患者右眼发生绿脓杆菌角膜炎的病例。据我们所知，这是第一例LASIK术后发生绿脓杆菌性眼内炎的文献报道。

病例报告
   一名32岁女性患者主诉右眼近一周以来眼痛、眼红、流泪、畏光并视力下降。患者3周前在一家私立诊所双眼同时进行了LASIK手术，术前屈光不正，右眼球镜－4.0D，左眼球镜－5.0D。她被告知术后局部使用0.3％妥布霉素和1％磷酸地塞米松滴眼液一天四次。LASIK术后2周，她的右眼出现充血、疼痛、流泪、分泌物和视力下降，角膜刮片显示为感染性角膜炎。接诊的眼科医生告诉她每4个小时点一次0.3％氧氟沙星滴眼液。角膜刮片检查没有发现任何微生物。上述治疗后症状加重，因此她来到我们中心。
   到我们角膜专科门诊时，右眼的最佳矫正视力（BCVA）是眼前手动，各个方位的光定位准确，左眼是6/6。右眼眼睑水肿，结膜充血。右眼角膜有一个3.5×3.5mm上皮缺损伴周边浸润，侵及角膜瓣的全层以及基质床的2/3（图1）。前房有纤维性渗出，瞳孔圆形中度大，晶状体清亮。眼内压（IOP）用数字眼压计测量正常。左眼检查显示一个蒂在上方的偏心的LASIK角膜瓣。

图1：LASIK术后假单疱菌角膜炎：进展期

   由此可以确定右眼的临床诊断是LASIK术后角膜炎。从溃疡边缘进行了角膜刮片。制作涂片并进行格兰氏染色，还进行了氢氧化钾封片。涂片的显微镜检查没有发现微生物。从角膜刮片中获得的样品还放入血琼脂、巧克力琼脂、Sabouraud琼脂、Lowenstein－Jensen培养基，以及Escherichia coli－覆盖了的无营养琼脂中进行了培养。
   患者在住院期间使用了强化的每小时一次1.4％妥布霉素和5％cefazolin滴眼液，同时2％homatropine滴眼液每天4次的联合治疗。患者还接受了每天2次静脉注射200mg  ciprofloxacin，需要时口服anglgesic。
   角膜炎进一步进展表现为浸润增加伴有角膜溶解。药物治疗2天内，中央角膜溃疡区穿孔，虹膜组织嵌顿在伤口上。前房变浅，IOL很低。
   培养结果显示有绿脓杆菌生长。此细菌对ciprofloxacin敏感，对氧氟沙星、妥布霉素、氯霉素、庆大霉素、cefazolin、万古霉素和四环素耐药。
   对患者改用0.3％ciprofloxacin白天每小时一次，夜间每2小时一次，静脉继续使用ciprofloxacin。症状有改善，溃疡的大小和浸润的密度和大小减轻。第四天，形成了一个假性角膜，Siedel试验阴性。第10天，角膜溃疡完全愈合，Snellen视力表查小孔视力是6/60。随诊6周，右眼BCVA在－2.0DC×55°下为6/12，存在角膜瘢痕。

讨论
   感染性角膜炎虽是LASIK手术后并不常见的已知并发症。眼部发病率和相关心理学创伤使得其成为一个可怕的并发症。
   LASIK术后感染的发生率估计是1/5000。手术创伤和暂时的上皮损伤增加了感染的发生率。污染物的可能来源包括医生、手术器械、局部药物、绷带性软性隐形眼镜，以及患者。术前必须排除负压管内、术前冲洗液和手术器械包括Hansatome的边缘存在微生物污染物。这个病例并不像医源性污染，因为术后二周才发生，而且只有一只眼发病。角膜炎起始于下方角膜，可能和上方角膜受到上眼睑的保护有关，角膜瓣的蒂在上方。
   本文报道了LASIK术后感染性角膜炎。此类病例中曾经分离出来的微生物包括龟分枝杆菌（Mycobacterium chelonae），Nocardia asteroids，金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus），和肺炎葡萄球菌（Streptococcus pneumoniae）。此病例中的致病菌是绿脓杆菌。有报道在对一个移植后的角膜进行散光性LASIK手术后绿脓杆菌可以引起反复的层间浸润和积脓；但是我们认为在此篇文章前没有报道过LASIK治疗单纯屈光不正时发生角膜炎。
   假单胞菌是所知的高毒力的微生物，对大多数常用的药物耐药。此病例中，诊断为LASIK术后角膜炎后，最初氧氟沙星的使用频率很低仅4小时一次。抗感染的滴眼液在最初阶段应该每小时一次，层间使用抗菌素冲洗也有帮助。我们在开始接触此患者时就开始强化联合使用抗菌素每小时一次。但是，细菌对这些抗菌素耐药，溃疡进行性加重并穿孔。
   曾有一些报道假单疱菌的某些细胞株对ciprofloxacin耐药。但是此病例的细胞株在抗菌素敏感试验的报告中显示对ciprofloxacin 敏感，并且溃疡的临床表现有改善。
   不同的医生对于LASIK术后角膜炎的治疗主张不同，因为致病菌侵犯基质的深度不同。此外，我们病例中的微生物对最初使用的药物耐药；因此发生了角膜溶解和穿孔。通过小心翼翼地刮片、培养和药敏试验、以及尽快制定正确的治疗，可以获得理想的视功能和视力。我们认为LASIK术后的常规治疗应该使用一种广谱抗菌素，要覆盖高度致病的微生物，包括假单胞菌属。为了降低LASIK术后发生感染性角膜炎的几率，在LASIK术前哪怕仅仅有轻微的充血也应该用结膜拭子进行微生物检查；术前使用的角膜接触镜也应当进行微生物污染物的筛查。而且，术后还应该使用20％自体血清滴眼液以增加局部免疫力。
   本病例增加了LASIK术后感染性角膜炎的致病菌谱。假单疱菌属是高度致病菌，对患者的眼睛会导致灾难性的效果。快速发现致病菌，并且积极药物治疗和手术处理感染有助于提高预后。

（编辑：紫衣飘扬）