患者，男，6岁，右眼外伤后红肿痛2月，视力丧失，上睑瘘管形成伴溢脓月余。患儿2月前与牛玩耍时，不幸被牛角顶翻，右侧头面部着地，右上睑眶内上缘皮肤创口1cm长，不规则，活动性出血，有无异物进入不详。在当地乡医院行过急诊清创缝合，术后半月伤口及上睑持续红肿伴右眼视力渐丧失。1月半前曾以“右上睑皮肤化脓性感染”在我院门诊行全身及局部抗生素治疗一周，病情部分缓解。行眶X片检查无异常（因经济困难，拒行CT检查）。1月前，右眼病情复发并加重，伴上睑创口溢脓，在当地行局部切开排脓，橡皮条引流，无效。转我科住院治疗。入院查右眼视力NLP，眶压高，眼球各方向运动均受限，上转为甚，上睑高度肿胀，近眶内上缘处皮肤见1.5cm疤痕，其中央为瘘口，按压即有脓液溢出，球结膜水肿并突出于睑裂外，角膜透明，前房清，瞳孔园、直径4.5mm、直接光反应消失，间接光反应存在，晶体玻璃体透明，眼底因患儿合作差仅见视盘色较淡，界清，后极部网膜青灰，行B超检查，眶内未见异物。CT示眼环增厚，内直肌及视神经显示不清，眶内侧至上颌窦后壁见一长条状低密度影(图1－2)，入院诊断：右眼眶脓肿，眶内非金属异物，视神经挫伤。于全麻下行右眼眶探查术，术中将探针循伤道探查定位，由内上方穹窿结膜径路仔细分离，至近球后时触及异物断端，取出一长7 0mm，直径10mm，远端为斜面的巨大树枝样异物(图3)，用庆大霉素冲洗伤道，逐层缝合。术后右眼病情渐缓解，但视力仍NLP，创口愈合出院。

讨论
   由于眶内异物深在及眼球影响，多不能直接看到及触及，如不细心探查及使用适当的影像学检查，极易漏诊和误诊。本例即是。我们强调（1）所有眼眶穿通伤急诊处理时，有条件应先行眼眶CT检查，如急诊不能CT检查，应在清创缝合后尽早行CT检查；（2）如有明确眼眶外伤史，眶区伤口长期不愈合及反复化脓感染与瘘管形成者，应高度怀疑眶内植物性异物，进行CT检查，如未见异物仍高度怀疑为木质、塑料或有机玻璃，可进一步做MRI。这不仅能明确诊断，还可了解异物大小，位置，数量，深度及其邻近组织关系。为成功取出创造有利条件；(3)眼眶穿通伤急诊手术处理，不能只停留在表面的清创，而忽视了深部的损伤及眶内异物的探查，以免遗留眶内异物。可先用探针循伤道探查定位或沿窦瘘探查，可适度扩创，触及异物时即可确诊并取出异物。（4） 植物性异物取出手术，不能满足于取出一块异物，应充分暴露，探查，取出所有异物碎片，并切除瘘管。

图1

图2

图3  巨大树枝异物

出处：中华眼科杂志-2005.4(1)81-81
作者：陈爱蔚  张唯伟  王娟  张红
单位：贵州省人民医院眼科550002