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临床特征：61岁男性出现右眼疼痛及视力模糊，门诊就医。
现病史：患者就医前6周开始注意到视力出现模糊，从那时起开始疼痛且持续加重，因此，患者就诊于当地的眼科医师。在当地，他的视力为20/80，医生注意到颞下脉络膜有侵润及渗出性视网膜脱离，进行了眼部声象图检查并观察到脉络膜轻微增厚。
由于患者有肺癌病史，进行了转移检查（见下图）。在门诊部进行了头部及眼部的MRI，显示团块或感染阴性。实验室的检查也是阴性。随后，用光凝固法对脉络膜损害进行了检查。此后，视网膜下液大部分被吸收，视力又稳定下来。
但是，3-4周后，患者疼痛加重、出现恶心、视力又下降到20/80，遂返回在当地住院，进行症状控制并进一步检查。检查显示，注视远处时疼痛加剧，眼压正常，前段检查正常。眼球对触摸敏感。眼底检查发现又出现视网膜下液。重新进行了声象图检查，轻微的脉络膜增厚非常清晰，但是没有分离的团块。患者被诊断为后巩膜炎，用类固醇类、非甾体消炎药及镇痛药进行治疗。通过用药，患者疼痛和视网膜下液开始都有减少，但是在2个月内又复发。
患者开始使用氨甲喋呤，并去Iowa大学进行会诊。检查如下。
病史
• 心血管病史（心脏支架，1999及popliteal bypass, 2003）
• 2003年肾囊肿囊肿切除术
• 类型不确定的关节炎
• 2003年因腺癌进行肺部肺叶切除术因切除，1个受累淋巴结，无转移灶也无复发
家族/社会史
• 家族有糖尿病，高血压，中风及心肌梗塞病史
• 戒烟并很少饮酒
用药情况：阿斯匹林，氯吡格雷，美托洛尔
眼部检查
• 最佳矫正视力为：右眼20/50-，左眼20/20+
• 眼运动性：完整
• 瞳孔：不均 右眼6 --> 4 mm，左眼4.5 --> 2.5 mm
• 眼内压：右眼左眼分别为14及18mmHg
• Hertel exophthalmometer：正常（右眼20mm，左眼20mm，基值102mm）
• 前段：右眼睫状体部轻微潮红，但前段没有细胞和潮红。其他方面不明显。
• 眼底检查：右眼出现大疱状、移动的、渗出性、下部视网膜分离，视网膜下无黑色素的脉络膜团块（见图2a及2b）玻璃体清楚。左眼眼底正常（见图1）
图1：左眼眼底正常
图2A：右眼有大面积的渗出性视网膜剥离及颞下区域苍白
图2B：右眼眼底
荧光素血管造影术结果见图3
图3：右眼血管荧光照影图。注意后来被染色的大面积区域实际大于苍白区域本身。
病程
右眼进行了超声检查。显示脉络膜厚度为3mm。该区域有中至高度发射反射及高度血管供应。没有累及Subtenon对侧或巩膜上层没有累及。
重新进行系统全身的检查。肝功及其他实验检查基本正常。PET扫描显示胸椎处损害，怀疑为恶性的。该病例会诊的肿瘤放疗学组推荐进行眼部的活检。
通过气液交换，眼内激光及视网膜造孔术进行了平坦部玻璃体切割术。进行了细针抽吸活组织检查，视网膜重新附着在团块上。但是细针抽吸活组织的组织学检查没有发现细胞物质。
至此，治疗要考虑的问题包括，团块未确定为阳性、患者眼部疼痛未间断，胸椎可能有恶性肿瘤。如果发现损害是恶性的，应该考虑剜除术，因为与姑息治疗相比，这更有助于确定治疗方案。此外，眼睛的组织检查也有助于诊断治疗胸椎的损害。
为了控制症状并进行诊断，决定进行剜除。
病理学
• 视网膜：透视无缺损
• 腺组织有坏死
• 涡(状)静脉及睫状神经有侵入
• 细胞角蛋白AE1/AE3，CK7细胞角蛋白，甲状腺转录蛋白（TTF-1）阳性（见图4-8及如下讨论）
图4：低倍镜眼球观：眶后切面。注意显微照片右半部大范围的脉络膜增厚。
图5：注意脉络膜上的腺样瘤。也注意脉络膜和视网膜之间的大面积的纤维化。
图6：百倍镜观腺瘤伴中心性坏死。肺部腺癌迁移。
图7:注意肿瘤穿过巩膜传播。肿瘤还侵入长后睫状神经。这可能引起患者严重的疼痛。
图8：抗细胞角蛋白抗体的免疫组化染色（AE1/AE3, CK7, CK20）。只有CK20是阴性的，如预料中（在一些胃癌和肾癌中标记是阳性的）。CK7为阳性的且为肺癌及乳腺癌的一个标志。AE1/AE3是阳性的。这是上皮性肿瘤的一个标志。TTF-1染色是阳性的，与甲状腺转录蛋白相对应。在一些肺部和甲状腺瘤的染色正如预料中的是阳性的。
剜除术能解除疼痛并明确诊断。胸椎的损害可能是另一个转移灶。患者接受姑息性放射治疗。
讨论
转移是眼内恶性肿瘤的首因。在尸检研究中发现，占癌症死亡的12%以上。4.4%-23%的转移是双侧的。单眼发生多处转移的占病例的20%以上。脉络膜是最常发生转移到的部位，由于其血管血液供应广泛。
在患者生存时，对转移灶的诊断，依据年龄和性别，最常见肿瘤也不同。在成年男性，肺癌最为常见，其次为原发灶不清楚的恶性肿瘤。对于一些分化程度低的肿瘤，肿瘤科医生通过详细的鉴定也很难确定其原发灶。在成年女性，乳腺癌最常见，其次为肺癌。
在肺癌患者，转移灶可能是癌症最初的症状。眼科医师记住这点很重要。另一方面，乳腺癌的转移灶常在诊断原发恶性肿瘤后才发现。但是，乳腺癌转移灶可能是疾病复发的首要症状。其他常见的原发性成人肿瘤包括胃肠道（肝癌、胃癌、大肠癌）、肾脏、前列腺、表皮黑色素瘤及睾丸。
在儿科群体，成神经细胞瘤是眼内转移的最常见原因。横纹肌肉瘤，常见的儿科“眼”肿瘤，是眼眶而非眼内的肿瘤。
该报告的患者，转移灶是复发的体征。放疗和多种药物化疗可能延长进展期肺癌的生存期。
超声是有用的辅助诊断。在区分脉络膜黑素瘤的与转移灶时特别有用。超声检查时，转移灶比脉络膜黑素瘤的反射率更大。与脉络膜黑色素瘤相比，其height-to-base 比值更低，转移灶在同一眼或对侧眼也似乎更容易出现多个中心，在同一眼或对侧眼。
血管荧光造影在确定转移灶的边界时非常有用。在一些病例，将观察到先是高强度的荧光接着是染色。
对于新发现眼内团块的病例，应根据患者的病史及体检结果来进行适当而系统的全身检查。转移灶的活组织检查或剜出术有助于组织诊断。
治疗根据恶性肿瘤的类型，可能包括化疗，激素治疗与放疗。外线束与斑块放射治疗对眼部的转移灶特别有用。
诊断：肺部原发性腺癌转移灶引起的脉络膜损害
流行病学
• 转移灶是眼内恶性肿瘤的首要原因
• 12%以上的癌症死亡患者12%以上的有转移
• 4.4 - 23%是两侧的
• 20%的患者有多个病灶集中点
• 转移灶在眼中的第一位置是脉络膜
• 眼内团块的第一位癌症转移灶为肺癌
• 女性眼内首要的癌症转移灶是乳腺癌
• 儿童眼内首要的癌症转移灶为成神经细胞瘤
体征
• 脉络膜增厚
• 浆液性视网膜脱离
• 超声波显示低的height-to-base比值和中高度的发射率
• FFA可以显示早期损害部位微小动脉或微小动静脉染色及晚期泄漏情况
症状
• 常为偶然发现
• 视力降低
• 眼部疼痛
治疗
• 化疗
• 激素治疗
• 外线束放疗
• 斑块放疗
• 剜出术
鉴别诊断
• 痣/黑色素瘤
• 血管瘤
• 骨瘤
• 后巩膜炎
• 视网膜剥离
• 感染
• 陈旧性视网膜下出血
• 浆液性中心性视网膜病
• 伏格特-小柳-原田三氏综合征
• 肉芽肿病
• 淋巴瘤
• 葡萄膜渗出综合症
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