病例报告：69岁男性在眼科会诊前8个月进行了先右眼后左眼的非复杂性白内障切除术。

   第一次手术后，视力在随后的2周有了增加。大约在第二次手术的7-10天后，当其左眼视力变得清晰时，发现双目垂直复视。遂向手术大夫咨询，大夫解释复视由球后麻醉针所引起。几周后，左眼视力由于囊样黄斑水肿而发生下降，对其应用了眼局部用皮质甾类及非甾体抗炎滴眼剂。视力有所提高但那时复视现象在术后一直没有改变。既往史：曾接受过扁桃腺切除术，没有使用药物，当了3年空军飞行员。以前无斜视或复视。
   患者注意到近处和远处均有复视，未矫正视力为右眼20/20-2及左眼20/ 30+2,使用平光护目镜为右眼+0.50 X 145及左眼+0.25 +0.50 X 155，右眼看到20/20左眼20/20-2。使用+2.75 reading addition双眼均可以看到J1。直视时，双眼色觉及视野正常，瞳孔反应正常无相对传入性瞳孔缺陷。阿姆斯勒方格表测试显示左眼近中心处有视物变形，右眼正常。眼部运动检查显示转向与共轭旋转，内收无上斜或下斜。红色Maddox rod 测试时，在注视时出现右上斜视2度，包括头部左右倾斜时。双马氏杆试验中无旋转。右眼下调2度，患者能够注视大约1-2分钟，但是之后又开始复视。

   该患者缺陷的鉴别诊断是什么？
   还需要做什么额外的检查？

评论
Anthony C. Arnold, MD

白内障术后的复视应该立即考虑如下最常见的诊断范畴：
1. 单眼性复视由于
       a. 未矫正的屈光误差
       b. 角膜或晶状体的介质不规则
       c. 黄斑病变
   2.双眼性复视由于
       a. 两眼物像不等症
       b. 眼部失调由于
            1. 代偿失调性隐斜视
            2.眼眶限制的力学问题
               (包括布朗氏综合征)
            3. 第IV颅神经麻痹
            4. 肌无力
            5. (眼球)反侧偏斜
   该病例中，双目有明显的复视现象。双眼屈光不正程度基本相同，表面上排除了两眼物像不等症。这样，主要根据眼睛运动情况来进行诊断，确定有无转向受限、扫视减慢、或眼外肌肉失调（斜视或隐斜视）的情况。考虑每一种可能以便：
   1. 肌无力不太可能出现长期的（8个月）小角度垂直性斜视、共同性偏斜、及转向无限制。我们认为没有出现其它肌无力的提示性症状，如眼轮匝肌虚弱、上睑下垂、或其它眼睛运动问题或全身肌无力。
 2.同时注视、头部倾斜位置及无旋转排除了第IV 对颅脑神经麻痹。
   3. (眼球)反侧偏斜是由核上传入脑干前庭神经核不平衡引起的垂直性眼位偏斜，产生不规则的垂直性紧张性神经支配并引起垂直性偏斜。这常见于其它脑干和小脑损伤，其并发症包括：核间性眼肌麻痹、扫视及跟踪障碍、或眼球震颤。该病例没有出现上述任何一种情况。
4. 眼眶眼外肌的局部损害常能引起非共同性斜视，并伴明显的转向障碍。在轻病例，这些特征可能较难显示。最常见的原因为眼外伤及手术引起的炎症，及一些不相关的病程，如：甲状腺相关性眼眶病及自发的眼部炎症。该病例没有出现眼眶病的迹象。
5. 已存在的隐斜无法代偿及显斜常产生共同性斜视，无相应的神经的或眼眶的症状，且无转向限制。虽然开始发作呈周期性的，但是逐渐会更频繁，最终一直持续，偶尔会发生急性的代偿失衡，这与暂时或永久的融合性储备减少有关。这种情况可以是损伤、手术或某种疾病甚至情绪应激引起的。代偿失衡性隐斜视常发生于系列不平衡出现时，融合性储备逐渐变得不足，而不是小角度斜视（2度）。由于融合可以减少症状，棱镜疗法常非常有效。该病例没有坚持棱镜疗法进行融合。

   左眼视物变形症引起黄斑病是复视的原因，但据上述，这常引起单眼性复视，与对侧眼视图扭曲有关。但是，黄斑部疾病，特别是引起瘢痕形成的，也可以导致中心凹注视移位及双眼性复视，仅次于图像移位。静脉注射血管荧光造影将有助于更好地确定可疑的黄斑病变。可考虑进行眼部神经影像来确定有无炎症或眼外肌异常。

病例报告（续）

   裂隙灯前段检查显示双眼晶状体完好地位于后房中心，后囊完整而清晰。眼球内无炎症迹象。压平眼压测量法测得眼内压为15mmHg。 眼底检查可见右眼视盘及血管正常，凹下有小的视网膜前膜。(图1)在左眼，视神经纤维层内“1点钟”位置有小的视网膜出血，自视神经乳头有1个视盘直径长度。黄斑区可见视网膜前膜伴视网膜血管扭曲(图1) ，通过静脉血管荧光造影术(IVFA)可清晰的显现。(图2)静脉血管荧光造影术(IVFA)中没有黄斑囊样水肿漏出的迹象。

   借助于眼底镜检查及IVFA检查，复视的原因是什么？
   如何解释患者复视用棱镜可以进行合适的矫正，但不能融合的现象？
   治疗复视的有哪些可选择的方案？

图1 眼底检查可见右眼视盘及血管正常，凹下有小的视网膜前膜。在左眼，视神经纤维层内“1点钟”位置有小的视网膜出血，自视神经乳头有1个视盘直径长度。黄斑区内有较大的视网膜前膜（箭头）。

评论(续)

   静脉血管荧光造影术(IVFA) 提示中心凹注视位移出现于视网膜前膜后。这种情况下，呈现不同的图像来对应黄斑视网膜的位置，尽管使用棱镜可以通过将图像靠近而改善症状，但拮抗现象仍然存在。通过双眼交替地观察不同的图像，即使周边的融合是完整的，仍没有稳定的黄斑融合。
   非手术治疗非常有限。棱镜对于症状减少很难有效。对于患眼，尽管肯定会减少视力且不改善立体影象，但各种形式的局部模糊可能会减少复视。进行玻璃体视网膜手术，如果成功，可以减少黄斑融合恢复点的图像不等。

病例报告（续）

   与玻璃体视网膜手术大夫讨论后，患者决定退出治疗。3个月后返回，主诉左眼视物扭曲更严重了。复视没有改变，现在左眼可以辨别在右眼正常图像之上的“扭曲的”图像。现在最佳矫正视力为右眼20/20 及J1 和左眼20/40及 J3, 左眼有大面积轻微的视物变形症。其他方面的检查没有改变。
   1个月后，患者决定进行平坦部玻璃体切割术切除视网膜前膜，2个月后其最佳矫正视力为右眼20/20及左眼20/25-I。患者注意到左眼视物异形症有所改善但却持续存在，不过，复视却得到解决。 

讨论

   双眼性复视常发生于眼位偏斜。但是，黄斑部病变大多由脉络膜新生血管及视网膜前膜引起，可能会导致中心凹注视移位。
中心凹的机械性扭曲可引起中心和周边融合机制的竞争，这可以通过使用特为斜视诊疗器设计的特殊幻灯片来确定。也认为由光感受器移位引起的两眼物像不等症可引起损伤性融合。最终的偏斜常为小角度上斜视。
   这种复视的治疗非常困难。因为有视网膜拮抗，棱镜可以将图像靠近，但是不能完全解决复视。这种症状的非手术治疗，是通过使用低密度局部密封膜来缓解复视并允许外周融合。玻璃体视网膜切割术提供了更具侵入性但有希望的治疗方案。这些患者手术前常有好的视力，好于由于其他黄斑病变进行平坦部玻璃体视网膜切割术的患者。此外，视物变形症不被所有患双眼复视的患者注意。不幸的是，对于一些患者，去除视物膜前膜的玻璃体视网膜手术也可能改善不了这种复视症状，因为持续的两眼物像不等症可能是复视持续存在的一个原因。

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