病例摘要 患者张某，女，49岁。因左眼视力急剧下降一周，于2004年1月28日来门诊就诊，当时视力 右 0.8，左 无光感, NCT 右15mmHg, 左 15mmHg。眼部体征：右眼前后节无明显异常。左球结膜轻度混合充血、水肿，角膜清，角膜后KP(+), 呈羊脂状，房水闪辉（+），瞳孔直接对光反应不存在，间接对光反应存在，晶体透明，玻璃体混浊不明显，视乳头轻度水肿，视网膜呈轻度颗粒状灰白色混浊斑，散在点片状出血，黄斑部轻度水肿改变。于2004年1月29 在我科门诊行眼底荧光造影术， FFA显示视乳头晚期轻度荧光渗漏，小动脉充盈延迟，环绕中心凹的早期不均匀弱荧光，晚期为不均匀的强荧光。 既往史：患者曾因慢性肾功能衰竭于2003年8月21日在我院行同种异体肾移植术，术后一直用免疫抑制剂治疗，累计用药量：环胞霉素A约31000mg，硫唑嘌呤约8400mg，强的松约2500mg，雷帕霉素30mg。拟诊为“CMV视网膜炎”，为进一步诊治于2004年2月2日收住我科。入院后全身检查：一般情况好，体温36.0。C，血压110/70mmHg。血HIV(-),TP(-)。 眼科情况：角膜后KP(+), 呈羊脂状，房水闪辉（+），瞳孔直接对光反应不存在，间接对光反应存在，于2月5日再次行眼底彩照，见视乳头水肿及视网膜多片状的视网膜坏死灶，眼底荧光造影见玻璃体内荧光渗漏，视网膜大片出血荧光遮蔽，黄斑花瓣样水肿，视乳头高荧光，血管壁阶段性着染。
临床讨论
卢弘医师：该患者特点：患者半年前曾行同种异体肾移植，术后一直用免疫抑制剂治疗。左眼视力急剧下降1周。1周前视力为0.8，入院时视力为无光感，眼底表现为全葡萄膜炎改变。请大家根据患者的病史、目前眼部体征及辅助检查等，针对诊断、鉴别诊断、治疗方法及预后发表意见。 崔春梅医师：患者视力下降快，一周内进展为无光感，眼底表现：1月29日为视乳头轻度水肿，视网膜呈轻度颗粒状灰白色混浊斑，散在点片状出血，黄斑部水肿。2 月5日眼底为视网膜多片状的坏死病灶及出血斑。结合长期应用免疫抑制剂病史，考虑巨细胞病毒性视网膜炎的可能性大。 华文医师：患者有长期应用免疫抑制剂病史，病情急剧变化，考虑有两个原因：一为免疫抑制剂引起的药物毒性，二为免疫功能低下继发巨细胞病毒感染。巨细胞病毒是一种有包膜的双链DNA病毒，属于疱疹病毒科。CMV在正常人群中的感染率高达50%，但大多引起无症状感染，在免疫抑制者可引起严重疾病。CMV感染时可在多个方面抑制机体细胞免疫功能，因而可以逃避机体的免疫攻击而长期潜伏，在免疫系统抑制的情况下能再激活形成复发感染。CMV是一种嗜视神经病毒，通过血管达到后极部，细胞间以接触方式传播，感染视网膜和脉络膜组织，导致全层视网膜坏死、出血。 卢弘医师：根据患者视力骤降、眼底、FFA表现及病毒学检查结果，巨细胞病毒性视网膜炎的可能性很大。巨细胞病毒（CMV）性视网膜炎见于免疫功能障碍者和AIDS患者，疾病早期即累及后极部视网膜，坏死灶多不是致密的黄白色，而是呈颗粒状外观，通常沿弓状血管走行并伴有出血，具有独特的“比萨饼样”或“奶酪加蕃茄样”外观，视神经可以受累，玻璃体混浊相对较轻，视网膜脱离发生率较坏死性视网膜综合症（ARN）少。此患者就具有典型的“比萨饼样”眼底改变。主要与真菌性视网膜炎及ARN相鉴别。真菌性视网膜炎：也常发生于免疫功能低下者，但是眼底病变多成绒毛状，伴有显著的玻璃体炎症反应和雪球状玻璃体混浊，前房反应明显，有虹膜后粘连和大的KP。 急性视网膜坏死综合症：主要是由水痘-带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒引起的，患者免疫功能正常或低下，典型的表现为以显著的视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎，灶状视网膜坏死，坏死灶起始于周边部或赤道部，并呈环状进展和向后极部推进，中度以上的玻璃体混浊，通常伴有轻度至中度的前葡萄膜炎。
